睡眠呼吸暂停诊断与治疗

睡眠呼吸暂停低通气综合征

南阳医专一附院呼吸与危重症医学科

2023-05-22第1页2023/10/102023/10/102内容SAHS概述1发病机制2临床体现3SAHS治疗4第2页2023/10/102023/10/103

睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病总称包括：●鼾症●睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）●上气道阻力综合征（UARA）●肥胖低通气综合征等睡眠呼吸医学是介于睡眠医学和呼吸病学之间新学科。SAHS概述1第3页2023/10/102023/10/104夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气≥30次睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5睡眠呼吸暂停综合征（sleepapneasyndrome,SAS）定义呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停顿或显著削弱（较基线值下降≥90%），连续10秒以上低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平下降30%以上，伴有SaO2下降4%以上；或呼吸气流强度较基础水平降50％以上，伴SaO2减少3％以上。连续10秒以上呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI)：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时第4页2023/10/102023/10/105

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Centralspleepapnea-hypopneasyndrome,CSAHS）混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Mixedsleepapnea-hypopneasyndrome,MSAHS）睡眠呼吸暂停分型第5页2023/10/102023/10/1066SAS/SAHS分类阻塞性中枢性混合性第6页2023/10/102023/10/107对OSAHS结识

不足疾病系统性疾病第7页2023/10/10易患人群

肥胖、颈围粗短、颌面骨性构造异常小下颌第8页2023/10/102023/10/109BMI体重指数计算计算公式为：体重指数(BMI)=体重（千克）/

身高（米）平方。其BMI指数对应关系是：

BMI在18.5-25

体重在正常范围

BMI在25

-30

体重情况为超重

BMI大于30

体重情况为较肥胖

BMI不大于18.5

体重情况为偏瘦第9页2023/10/102023/10/1010

打鼾最少是睡眠呼吸暂停综合症(SAS)潜在标志对于BMI≥30kg/m2、平均鼾声强度≥38分贝男性，SAS发生概率增加4倍。中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡，夜间可观测到睡眠呼吸暂停者，患SAS几率是65%。WilsonK,etal.chest,1999,115:762-770.打鼾与SAHS关系第10页2023/10/102023/10/1011内容SAHS概述1发病机制2临床体现3SAHS治疗4发病机制2第11页2023/10/102023/10/1012CSAHS：神经系统或运动系统病变，心力衰竭。单纯CSAHS少见。主要由呼吸调整紊乱所致。脑血管意外、神经系统病变、脊髓病变、糖尿病、脑炎、肌肉疾患等。OSAS/OSAHS:上气道阻塞。睡眠开始→上气道阻塞→OSAS/OSAHS→PO2↓

,PCO2↑

，PH↑→醒觉→气流恢复→睡眠发病机制2第12页2023/10/102023/10/1013SAS危险因子性别：男性得病机会约为女性2~8倍；肥胖：超出抱负体重120%以上者，较有危险性；颈围：男大于43cm，女性大于38cm者；扁桃体肥大；鼻中隔弯曲；下颚后缩或下颚过小；特殊基因疾病：例如TreacherCollins,Downsyndrome,Apertssyndrome,achondrophasia；內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症；酒精、镇定剂及安眠药等。

第13页2023/10/102023/10/1014OSAHS病理生理变化睡眠片段化、睡眠剥夺夜间反复间歇性缺氧CO2潴留OSAHS第14页2023/10/102023/10/1015内容SAHS概述1发病机制2临床体现3SAHS治疗4临床体现3第15页2023/10/102023/10/1016夜间打鼾

临床体现3第16页2023/10/102023/10/1017白天嗜睡

发生率80%

程度睡眠构造深睡眠浅睡眠

第17页2023/10/102023/10/1018晨起头痛、头晕、乏力、记忆力下降、反应迟钝及性格急躁等

产生原因：

●睡眠不足

●

PaO2PaCO2脑血管扩张

●缺氧损害中枢神经系统第18页2023/10/102023/10/1019

SAHS临床体现第19页2023/10/102023/10/1020呼吸系统体现

呼吸衰竭肺动脉高压慢性肺心病夜间哮喘重合综合征（overlapsyndrome）第20页2023/10/102023/10/1021SAHS与心血管疾病高血压冠心病心力衰竭心律失常心性猝死

第21页2023/10/102023/10/1022美国心脏协会/心脏学会基金会大约50%OSA患者有高血压。大约30%高血压患者存在OSA第22页2023/10/102023/10/1023

2023年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压首位病因。

.ChobanianAV,etal.theJNC7report[J].JAMA,2023第23页2023/10/102023/10/1024发病率30.5%发生机理：血管内皮损伤血液粘度增加合并易患原因冠心病

第24页2023/10/102023/10/1025心力衰竭

SAHS患者心衰增多，尤其是与许多原因不明左右心力衰竭有关。心律失常

窦性心动过缓室性早搏房室传导阻滞窦性停搏心率变异性第25页2023/10/102023/10/1026OSAHS与神经疾病脑卒中:OSAHS是缺血性脑卒中和TIA独立危险原因。脑卒中患者中61%~96%合并OSAHS。OSAHS增加脑卒中3~12个月病死率，并与脑卒中再发有关。老年痴呆症第26页2023/10/102023/10/1027SAHS与消化疾病

50%有GER症状机制：呼吸暂停时产生胸腔负压增大，造成胃液容易反流到食管，而反流胃液对咽腔刺激，造成咽部充血水肿，从而加重睡眠呼吸暂停。胃食管反流疾病（GERD）第27页2023/10/102023/10/1028SAHS与内分泌（代谢）紊乱

甲状腺机能减退症糖尿病性激素紊乱脂代谢尿酸代谢水盐代谢紊乱细胞因子异常第28页2023/10/102023/10/1029SAHS与肾脏功能及其他

肌酐清除率肾浓缩功能肾病综合征红细胞增多症听力减退第29页2023/10/102023/10/1030

临床诊断

根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停，白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及常见合并症能够做出临床初步诊断。第30页2023/10/102023/10/1031睡眠呼吸暂停综合征诊断诊断目标：是不是是什么重不重治不治如何治第31页2023/10/102023/10/1032诊断根据

●症状：患者一般有白天嗜睡、睡眠时严重打

鼾和反复呼吸暂停现象

●体征：检查有上气道狭窄原因

●影像学检查：显示上气道构造异常

●

PSG监测：诊断SAS“金标准”。70年代

美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数（Apnea

Index，AI），AI≥5可诊断为SAS

目前绝大多数学者以睡眠呼吸暂停-低通气

指数（ApneaHypopneaIndex，AHI）替代

AI作为诊断标准，AHI≥5是诊断SAS国际

标准

第32页2023/10/102023/10/1033常用术语AHI即睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex)，又称RDI，等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度TS90%即血氧饱和度<90%时间占监测总时间百分比ODI4即血减饱和度指数，指每小时血氧饱和度下降≥4%次数RIT即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长一次呼吸暂停连续时间第33页2023/10/102023/10/1034中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组

(2023)类型：阻塞、中枢、混合第34页2023/10/102023/10/1035病因诊断●耳鼻咽喉及口腔检查●头颅颈X线、CT和MRI●纤维内窥镜检查●体检及试验室检查第35页2023/10/102023/10/1036血液学：HB,RBC动脉血气分析：PO2,PCO2,pH胸片肺功能心电图试验室和辅助检查第36页2023/10/102023/10/1037报告内容SAHS概述1发病机制2临床体现3SAHS治疗4SAHS治疗4第37页2023/10/102023/10/1038

为何呼吸暂停只在睡眠时发生？许多患者在解除解剖狭窄后,SA仍存在

提醒除解剖原因外，功能性原因也有主要作用第38页2023/10/102023/10/1039治疗目：●消除呼吸暂停，恢复呼吸节律；●预防和治疗并发症；●改善临床表现，降低死亡率治疗原则：原因、类型及病情轻重SAHS治疗4第39页2023/10/102023/10/1040

减肥

戒烟酒

侧卧位

氧疗?一般治疗

内科治疗第40页2023/10/102023/10/1041

呼吸兴奋剂及变化睡眠构造药：乙酰唑胺、安宫黄体酮、普罗替林茶碱，血管担心素转换酶抑制剂甲状腺素中药治疗局部：滴鼻净、麻黄素等药品治疗第41页2023/10/102023/10/1042口腔矫治器

适用于单纯鼾症及轻度OSAHS患者，尤其是下颌后移者禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍；长处：无创伤、简便、舒适、经济、携带方便缺陷：由于矫正器性能不一样及不一样患者耐受情况不一样，效果也不一样。

第42页2023/10/102023/10/104343口腔矫治器疗效对轻中度患者有效疗效决定于治疗前AHI大小，AHI<60／h者有效率为70％，>60／h者仅为22％，总日间症状改善率达85％亚洲人群下颌构造异常发病率高，较适合口腔矫治器治疗口腔矫治器不能根治OSAHS，必须每晚整夜使用第43页2023/10/102023/10/104444第44页2023/10/102023/10/1045治疗OSAHS有效办法鼻部手术舌部手术颌面部手术气管切开术手术治疗第45页2023/10/102023/10/1046手术治疗基本标准对OSAHS强调综合治疗解除上气道存在构造性狭窄原因根据阻塞部位确定手术方案，对多平面狭窄患者可分期手术提议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术，重度病人术后送ICU第46页2023/10/102023/10/1047悬雍垂腭咽成形术

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP第47页2023/10/102023/10/1048

近年等离子射频消容治疗通过减少舌体容积，消除悬雍垂肥大，软腭肥厚等达成扩大上气道截面积作用，也取得了较好治疗效果。该技术能够对粘膜下组织进行精确快捷切割和消融，能够通过在粘膜下打孔形成创伤来迅速而持久地减少组织体积。工作温度低（52~62℃），对肌肉神经组织损伤小同步具有止血作用，患者容易接收，能在门诊进行，可分期和反复进行。可部分取代传统手术方式。低温等离子射频治疗第48页2023/10/10悬雍垂软腭成形术视频第49页2023/10/102023/10/1050无创正压通气治疗

原理：在睡眠中提供一种生理性压力作用于上气道，使之保持开放第50页2023/10/102023/10/1051提供压力支撑上气道，以确保上气道开放CPAP第51页2023/10/102023/10/1052第52页2023/10/102023/10/1053连续气道内正压通气（CPAP）（输送2-20cm正压空气）双水平气道内正压通气（BiPAP）（压力支持+PEEP）自动型连续正压通气（Auto-CPAP）无创正压通气治疗第53页2023/10/102023/10/1054连续气道正压通气(CPAP)适应证（2023年国际睡眠呼吸指南）：①中度以上OSAHS患者；②轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常变化、失眠和有客观临床资料证明合并有心血管疾病者；③轻度患者，一般治疗无效者；④手术前、后治疗和手术失败者非手术治疗。第54页2023/10/102023/10/1055连续气道正压通气(CPAP)

CPAP压力调定：首夜指导性压力调定是必须，应将患者在任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高于90%时最低压力确定为处方压力，压力达18～20cmH2OSaO2仍低于90%者应同步给予氧疗。

第55页2023/10/102023/10/1056呼吸机治疗注意事项OSAHS需要长期治疗；保持有效治疗压力；保持鼻腔通畅；正确选择和使用面罩；使用湿化器或加温湿化器。第56页2023/10/102023/10/105757CPAP治疗依从性提升治疗依从性对确保疗效至关主要依从性主要决定于患者对CPAP治疗意愿和疗效噪音低、鼻罩柔软、密闭和湿化性能好、价格合适等条件都会增加依从性CPAP压力8－12cmH2O很少有患者感到不适，>15cmH2O时感到不适患者百分比显著增高患者教育、首夜压力调定充足解释、必要技术指导、随访等是确保长期依从性必要措施第57页2023/10/102023/10/1058治疗失败主要原因面罩或机型选择不合适。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAPCPAP压力设定不合适或气流不一样步。OSAHS患者一般有两种，一种随睡眠期及多种睡眠体位不一样而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP则也许避免这一弊端。对使用BiPAP治疗患者，若所用机型因同步触发敏捷度差或故障而感到气流不一样步时也可致治疗失败，此时应当用同步触发敏捷度佳机型发生CPAP治疗有关不良反应或并发症。气道正压通气治疗不良反应除以上所提治疗压力不当和气流不一样步以外，主要与鼻面罩不适有关。包括面罩压迫、鼻腔干燥、口干等。58第58页2023/10/102023/10/1059面罩压迫痕迹处理选用最合适面罩开机时卧位进行调整面罩大小矫正调整或更新角度调整器或面罩于面罩下加硅胶膜垫交替使用两种不一样面罩局部涂油膏或其他皮肤创伤愈合剂用塑形面罩59第59页2023/10/102023/10/1060鼻腔干燥处理鼻腔内油膏或油剂滴入用0.9％氯化钠溶液润湿鼻腔用加温湿化器鼻腔气雾剂使用60第60页2023/10/102023/10/1061张口呼吸和口腔干燥处理使用下颌吊带换成全面罩口腔科就诊61第61页2023/10/102023/10/1062鼻炎、鼻窦炎处理鼻腔内油膏或油剂滴入用加温湿化器每日清洁面罩和湿化器吸入湿化剂使用抗菌药品、手术治疗、使用鼻腔气雾剂等62第62页2023/10/102023/10/1063OSAHS合理治疗

重度患者必须治疗，中度患者和日间有症状轻度患者也需要治疗；需要治疗患者包括有显著日间症状外；还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病人群；对OSAHS应遵守循证医学标准,合理地选择治疗措施,强调治疗规范化和个体化。

第63页2023/10/102023/10/106464OSAHS