PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座

PiCCOplus容量监护仪PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第1页正确监测才能进行正确治疗PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第2页循环状态怎样？心脏前负荷是否足以取得充分心输出量，这与病人临床情况是否相符和？病人是否需要补充液体还是降低液体？是否能够停顿、缩短或防止机械通气？心脏功效怎样？是否需要给予心肌收缩或血管活性药品？后负荷怎样？

正确回答以上问题能够确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后时间。PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第3页PiCCO技术参数能回答以下问题：心血管情况怎样？心输出量 （CO）前负荷怎样？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功效怎样？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第4页什么是PiCCO？PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第5页

PiCCO是一个技术，是一个简便、微创、高效费比，对重症病人主要血流动力学参数进行监测工具。PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第6页什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功效指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOPiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第7页PiCCO连接？PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第8页PiCCO技术是怎样工作

任一标准中心静脉通路

PiCCO热稀释动脉导管 －独特微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 －全部PiCCO参数都不需要肺动脉导管 －用Seldinger技术进行放置 －针对成人和儿童病人有各种型号配置 －在病人身体内留置时间到达10天甚至更多

注射液温度探头容纳管（PV4046）压力传感系统（PV8115）包含PV4046型号PVL07PVL08PVL16PVL20PVL50LGWA口径3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第9页中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包含PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第10页PiCCO监测参数临床意义PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第11页循环状态心功效前负荷PiCCO临床价值治疗优化氧供和氧耗监测重症治疗目标PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第12页已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步:容量管理目标?

监测－关键是什么？改进心输出量（CO）RecommendationoftheSSC（survivingsepsiscampaign）怎样改进心输出量?改进心输出量PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第13页改进心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starlingmechanism改进心输出量（CO）监测－关键是什么？PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第14页SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded15改进心输出量（CO）PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第15页VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded16Preload,COandFrank-StarlingMechanism改进心输出量（CO）PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第16页VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility17改进心输出量（CO）PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第17页VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism为了改进心输出量，必须了解病人前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改进心输出量（CO）PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第18页前负荷灌注压CVP/PCWP容量前负荷参数

容量反应值和灌注压容量反应值SVV/PPV容量前负荷参数GEDV/ITBV19监测前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第19页Kumaretal.,CritCareMed;32:691-69920灌注压CVP/PCWP反应前负荷中心静脉压和每搏输出量关联监测前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第20页Kumaretal.,CritCareMed;32:691-69921肺动脉嵌压和每搏输出量关联MeasuringPreload监测前负荷灌注压CVP/PCWP反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第21页灌注压CVP/PCWP不能正确评定心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDSNetwork,NEnglJMed;354:2564-75).

压力不是容量！

影响原因:心室顺应性导管位置(PAC)机械通气腹腔内高压

监测前负荷灌注压CVP/PCWP反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第22页容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷23监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反应值SVV/PPV容量前负荷参数GEDV/ITBVPiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第23页Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒张末期容积

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume监测前负荷容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第24页GEDV和每搏输出量有良好关联性Michardetal.,Chest;124(5):1900-1908监测前负荷容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第25页胸腔内血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV监测前负荷容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第26页Sakkaetal,IntensiveCareMed;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients010003000010003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV1.25倍监测前负荷容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第27页ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比较灌注压力，能更加好评定心脏前负荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不一样，容量反应前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等原因产生误差监测前负荷容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第28页容量反应值SVV/PPV反应前负荷监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反应值SVV/PPV容量前负荷参数GEDV/ITBVPiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第29页Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure „Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸气Reuteretal.,Anästhesist;52:1005-1013容量反应值生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气晚期呼吸周期中血压波动监测前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第30页SVV=StrokeVolumeVariation每搏变异量

呼吸周期中每搏输出改变判断增加前负荷是否会引发心输出量增加容量反应值SVV/PPV反应前负荷监测前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanPiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第31页增加前负荷容积相同： ∆EDV1=∆EDV2

不过： ∆SV1

>∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2因机械通气引发前负荷改变（∆EDV）会造成每搏量改变（∆SV），改变程度与病人个体Starling曲线相关。对容量反应良好病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高每搏量变异（SVV）。监测前负荷PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第32页PPV=PulsePressureVariation脉压变异量呼吸周期中，压力波形改变

PPV和SVV类似，反应扩容治疗后，每搏输出对应改变监测前负荷容量反应值SVV/PPV反应前负荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第33页34监测前负荷SVV/PPV反应了心脏对因机械通气造成前负荷周期性改变敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量提升程度。对于没有心律失常完全机械通气病人而言，PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第34页ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation监测前负荷分辨以及量化肺水肿仅有一个在床边取得肺水量化值方法对容量过分补充有预警功效PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第35页肺水

血管外肺水（EVLW）与ARDS严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评定肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第36页肺水

101位肺水肿病人随机分成两组，分别依据PCWP和EVLW测量结果进行治疗。在EVLW组病人住ICU时间和机械通气时间都显著降低。22天15天9天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组7天PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第37页PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高

PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水*notavailableintheUSA(p63)肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿种类肺水PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第38页EVLWI

处理了以下问题:肺血管通透性指数和临床关系PVPI

处理了以下问题:综上能够对有效治疗提供有价值帮助！肺水有多少?为何会有这些量肺水?肺水PiCCO技术简介和临床价值医院专家讲座第39页PiCCO连续脉搏轮廓心输出–

监测不停跳冠状动脉手术病人datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,3l/min0P