产前筛查质量控制

产前筛查质量控制产前筛查质量控制产前筛查质量控制概述第1页概述第2页产前筛查定义产前筛查（prenatalscreen）是采取经济、简便、无创检测办法，从孕妇群体中发觉怀有某些先天缺陷胎儿高危孕妇,并对这些高危孕妇深入明确诊断，是防治出生缺陷主要伎俩。第3页产前筛查办法产前筛查办法包括血清学筛查和超声筛查。血清学筛查是对发病率高、病情严重遗传性疾病如唐氏综合症、18三体综合症以及开放性神经管畸形等进行产前筛查。一般是指中孕期筛查。超声筛查：是指在妊娠11-13周+6和妊娠20-25周之间对胎儿缺

陷进行筛查。为了提升筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其办法是将早孕期(8-13周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险评定，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征筛查效率在90%，大大减少了筛查漏诊风险。第4页产前筛查意义我国每年大约有20到30万肉眼可见严重先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达80到120万，大约占每年出生人口总数4%到6%。出生缺陷发生次序分别为神经管畸形、先天性心脏病、先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。提醒育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、孕前期、孕早期保健指导，进行早期产前筛查。数据表白年纪小于20岁和35岁以上孕妇，分娩先天畸形儿几率较高，这部分人群尤其要重视产前诊断，以防患于未然。第5页产前诊断定义产前诊断是指在妊娠早、中期，应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，理解胎儿状态，是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，减少生育风险。单基因遗传病产前诊断具有更强针对性，不是一般意义上确实定胎儿是否异常。只能确定胎儿是否取得与先证者同样基因型或表型；不能确保胎儿没有其他异常。第6页产前筛查现状---机遇与风险共存机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了医疗服务质量和水平，提升了医护人员业务能力，减少出生缺陷，提升出生人口素质风险：一种水平低下筛查系统，将造成大量筛查低危而漏诊唐氏胎儿出生，或者由于无须要羊膜腔穿刺而带来胎儿流产，后果都是“灾难性”第7页我院产前筛查和诊断成果分析产前筛查12023人次产前诊断800余人次诊断染色体异常22例,其中诊断21三体人数6例、18三体综合征2例、13三体综合症1例、染色体不平衡易位6例、其他染色体异常8例异常染色体诊断率1：28高风险病例异常诊断人数1：32第8页唐氏综合征发生病因孕妇年纪：伴随母亲爸爸年纪增大,减数分裂过程中同源染色体或姐妹染色体发生不分离现象会显著增高.母亲年纪在30岁下列时，发病率1/1000，35岁时1/270，40岁时1/100，45岁时1/25.基因易感性:当亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677C

T突变:造成酶活性减少，DNA低甲基化染色体不分离（比正常人群高2.6倍）.营养或环境原因:叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸物等.染色体畸变：约1%由易位携带者夫妇传递给下一代.本身为21三体孕妇分娩21三体综合征概率:第9页母亲年纪与胎儿染色体三体关系常染色体三体是早期妊娠流产中最常见染色体异常。除1号染色体三体外，其他三体都在流产胚胎中发觉过，但13,16,18,21和22号染色体三体最常见。在中期妊娠后流产中，染色体异常类型与足月活产情况相同：13,18,21三体X染色体单体性染色体多体异常90%常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时发生，其中75-90%发生在第一次减数分裂过程中。母亲减数分裂错误率受到母亲年纪影响第10页质量控制第11页开展产前筛查前应充足评定问题每年接收筛查中孕期产妇人数是否足够?有没有足够产前咨询能力？有没有开展筛查试验室资质和能力？有没有提供后续产前诊断能力假如没有，需要完善转诊机制？有没有后续随访能力？第12页产前筛查质量控制筛查前咨询质量控制试验室检测质量控制筛查后咨询质量控制妊娠结局随访质量控制第13页筛查前咨询质量控制-人员门诊咨询人员均需通过专业培训培训产前筛查和诊断基本知识咨询沟通技巧产前筛查和诊断伦理标准以及法律法规培训产前筛查工作规范培训第14页筛查前咨询质量控制---筛查前宣传教育、知情同意充足筛查前宣传教育，尊重患者知情同意权应向所有不具有直接产前诊断指征中孕期孕妇推荐产前筛查。医务人员事先需通知孕妇：产前筛查目标、性质和意义产前筛查与诊断性检查相比不足及优势，二者之间关系在充足知情同意基础上签订知情同意书/回绝申明第15页筛查前咨询质量控制---产前诊断适应症向具有产前诊断孕妇提议产前诊断孕妇年纪达35岁或以上。孕早、中期血清筛查阳性孕妇。夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿孕妇.曾妊娠、生育过畸形患儿孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史孕妇。怀有严重单基因遗传病高风险胎儿孕妇。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。夫妇一方有致畸物质接触史。疑为宫内感染胎儿。签订知情或回绝申明第16页筛查前咨询质量控制---孕妇基本资料正确采集

姓名预产期年纪末次月经月经是否规律确切筛查孕周超声查对孕周筛查当天体重单胎/双胎/多胎既往孕产史:21-三体、18三体、开放性神经管畸形既往病史:糖尿病病史、抽烟史是否IVF胎儿联系方式:精确电话,能够同步写固定电话和移动电话,便于资料问题随时沟通和高风险病例召回以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存第17页筛查前咨询质量控制—双胎双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高目前尚无足够双胎或多胎正常水平参照值目前筛查办法下风险值计算不可靠，尽也许不做中期筛查提议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更故意义第18页筛查前咨询质量控制---IVF胎儿Frishman对69例IVF进行中孕期产前筛查时发觉，阳性率是一般人群2倍AFP中位数为0.95MOM，HCG1.22MOM也许与IVF过程中多胚胎移植及激素应用有关目前对IVF胎儿产前筛查尚需要深入研究第19页筛查前咨询质量控制---筛查孕周选择21、18三体综合征：---早孕筛查:8-13周+6

---中孕筛查:15-20周+6开放性神经管畸形筛查：15-20周+6第20页筛查前咨询质量控制---孕周确定产前筛查和风险估计需要精确孕龄估计,而是筛查风险计算主要参数,也是是产前筛查质量控制难点多种办法估计误差不一,不一样孕期可采取不一样办法,但末次月经推算办法最差;部分妇女月经周期不规则,时间长短不一;部分孕妇存在严重回忆偏性;多种B超估计孕龄办法和公式不一致。第21页孕周推算月经规律且周期为28-33天者，能够按LMP计算月经不规律者，必须经由Bus确定孕周Bus能够根据CRL或BPD推算有明确同房时间统计，能够据此推算第22页精确估计孕周，能够使筛查假阳性率减少2%受孕时间★★★★早孕期超声★★★中孕期超声★★尿妊娠试验、月经史★第23页试验室筛查前质量控制---标本采集保存运输筛查资料和样本采集、保存、运输符合技术规范血清标本使用唯一编码，与申请单关联血清标本与申请单做到“三查七对”

查对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料标本是否完整、联系方式是否精确、血液标本是否符合要求。第24页试验室筛查前质量控制---标本采集与保存标本采集与保存取静脉血2-3ml，于室温放置40分钟至1小时待血液完全凝集后，2023rpm离心10分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，避免血清漏出。血清标本可在2-8℃温度下保存，一般不超出6天；如检测时间超出7天，则置-20℃冰箱保存，-20℃下列保存不超出3月；长期保存应在-70℃，避免反复冻融。外来标本在运输过程中要避免高温（<37℃）第25页试验室筛查前质量控制---标本要求使用标本种类和搜集办法病人准备要求标本容器要求拒收标本要求标本处理办法标本储存要求标本外送和接收要求第26页试验室检测质量控制第27页试验室检测质量控制---人员试验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证明

验专业人员出具诊断性报告试验室应当设置检查医师岗位，检查医师应当是注册执业医师二级以上医院临床试验室主任须通过卫生部临检中心培训第28页试验室筛查质控---筛查方案选择中孕期筛查办法筛查时间:中孕15-20周+6，最佳16-18周国内一般应用二联---MSAFP+f-HCG指标联合筛查,检出率60-70%,在本市启动中孕期筛查方案属二联筛查三院已在自己医院启动中孕期三联(MSAFP+f

-HCG+uE3)筛查第29页试验室检测质量控制规范设备、试剂合理试验室人员配备规范试验室操作程序书面试验统计（过程和成果）对每次试验检测成果审查、评定正确风险率计算室间质量评价第30页试验室检测质量控制—误差起源试验室操作是否规范数据处理算法是否精确仪器测量误差大小标本采集、保存运输可靠性标本信息数据精确及可靠性第31页试验室检测质量控制充足硬件配备（设备，空间，辅助设施）建立严格全面试验室标准操作程序文献(SOP)，并认真落实加强试验室人员再培训和资格认定长期严格开展室内质控活动参与全国室间质评活动定期评定筛查效果第32页试验室检测质量控制—SOP试验原理/检查目标（概述），可包括临床应用和/或实用性使用标本种类和搜集办法、病人准备要求、标本容器要求、拒收标本要求、标本处理办法、标本储存要求，标本外送和接收要求等使用试剂、标准品、控制品、培养基、以及其他所需物品。所有物品都必须写明厂商、产品号，包装量、配备要求、使用和存放要求等第33页试验室检测质量控制---SOP使用仪器厂商名、型号，本项目仪器运行及使用要求及校准程序每步详细操作步骤，直至报告成果控制品使用频率，失控纠正措施计算办法参照值范围操作性能概要，如：精密度，精确度，办法学比较等对超出可报告范围处理病危报警值处理办法学不足（干扰物，注意事项）第34页试验室检测质量控制---SOP主要不是SOP文献本身，而是SOP规范落实第35页试验室检测质量控制---室内质控在试验室日经常规工作基础上进行，以监测系统稳定性通过使用质控品，确立质控标准，间接评价检查成果精密度第36页试验室检测质量控制—室内质控严格遵守设备和试剂厂家对质控要求 定性检查：在进行患者标本同一批测定期，应包括一种

阳性和阴性质控品定量检查：每一分析批中最少要进行一次质控测定，应至

少包括两个不一样浓度质控品第37页试验室检测质量控制—室内质控质控品必须与患者标本同样条件检测使用质控品时，试验室要反复检测来决定每一批号质控品在本室统计学参数定值质控品值，能够被用来作为室内指控靶值，但要确保声称定值和所用办法学和仪器相匹配，且被试验室证明在报告成果前，质控品成果必须达成试验室设定接收标准第38页试验室检测质量控制—室内质控目标确保每个患者样本测定可靠性可靠性起源于高精密度和低随机误差而标本精确性需要控制系统误差来确保—室间质控第39页试验室检测质量控制—室间质评利用试验室间比对来确定试验室能力活动，事实上它是为确保试验室维持较高检测水平而对其能力进行考评、监督和确认一种验证活动参与室间质评活动，可作为该试验室所出具数据是否可靠和有效提供客观证据第40页试验室检测质量控制—室间质评评价试验室是否具有胜任其所从事检测工作能力作为试验室外部措施，来补充试验室内部质量控制程序是对权威机构进行试验室现场检查补充增加患者对试验室能力信任度第41页试验室检测质量控制—室间质评由权威机构组织，提供多个不一样被测标本和相关资料，提供应多家实验室进行临床常规检测规定期限内反馈检测结果由权威机构对各家实验室测定结果进行统计，得出可接收范围，据此对各家实验室检测结果进行评价第42页第43页试验室检测质量控制—室间质评目前中孕期产前筛查可参与室间质评：国内：卫生部临检中心组织，一年一次国外：美国病理学会（CAP）

英国国家试验室质控网络（NEQAS）

第44页试验室检测质量控制---成果报告筛查诊断必须以书面形式报告筛查报告应包括下列信息1.选用试验办法、筛查指标及其中位数参照值范围

2.孕妇出生日期,妇年纪有关风险3.孕龄以及孕龄推孕算办法4.血清标本编号

5.应报告MOM值6.包括深入提议第45页试验室检测质量控制---成果报告报告发放要及时：一般孕中期为5个工作日对于筛查成果为极高风险要及时电话通知孕妇要确保每个孕妇都会及时接到筛查成果及深入提议第46页产前筛查办法选择有满意精确性和精密度有合适敏捷度和特异性有适合中国人群中位数，风险计算办法以及阳性切割值有完善室间质评项目可接收设备及试剂费用第47页试验室检测质量控制办法学选择时间辨别免疫荧光技术（国际上推荐）精确度及精确性高，中位数精确（须修正），风险

计算权威，筛查成本较高酶联免疫技术化学放光法

精确度及精确性也较好，但变异系数较时间辨别免疫荧光技术为高，中位数及风险计算有待评价，筛查成本较低其他金标法等（不推荐）第48页筛查后咨询质量控制由具有对应资质及能力产前咨询医师对产妇进行成果解释，说明筛查意义。提出下一步处理提议，但尊重孕妇本人意愿在患者知情同意基础上签订知情同意书对筛查出高危病例，在未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠处理。鼓励筛查成果怀疑神经管缺陷（NTD）孕妇进行羊水产前诊断时，提议进行超声监测。鼓励对唐氏儿高风险孕妇提议行介入性产前诊断检查。第49页高风险：DS风险率≥1/270

18三体风险≥

1/350

NTD阳性中等风险：DS风险率：1/270～1/80018三体风险：1/350～1/1000单项指标风险：AFP≤0.4MoM

-HCG≤0.25MoM或≥5.0MoM值筛查后咨询质量控制---筛查风险判定第50页唐氏综合征:检测数值“两低一高”即AFP

、

uE3

，f--HCG

第51页母血清筛查重点注意问题胎儿孕龄或者孕周:

母血清AFP随孕龄增加而增高；而hCG随孕龄增加而减少；PAPP-A随孕龄增加而增高正确孕周至关主要！！第52页母血清筛查重点注意问题双胎由于2个胎儿发育不一样步，风险计算不可靠体外受精群体与自然受孕者不一样，风险值偏高第53页高风险成果临床处理流程重新查对临床资料是否精确对于资料不精确者需要B超检查：复核孕周，检查胎儿有没有病理妊娠情况、是否多胎等孕18-23周---羊膜腔穿刺+胎儿染色体分析24周后---脐血管穿刺+胎儿染色体分析第54页中风险成果处理复核孕周:临床资料是否精确B超检查：复核孕龄，检查胎儿有没有病理妊娠情况、是否多胎、有没有某些超声软性指标等重新核实风险值:如DS复查为高危或B超检查胎儿畸形或超声软性指标有变化，则进行胎儿染色体分析如DS复查为低危，并且B超检查无任何发觉，则作为低危处理第55页与染色体病有关超声异常指标21三体18三体13三体三倍体特纳氏综合征染色体病流行率脑室扩大++++10%全前脑+30%脉络膜囊肿+Dandy-Wallker氏复合体++40%颜面裂++20%下頜过小++60%鼻发育不全+颈水肿+++水囊瘤+膈疝++20%第56页心脏畸形+++++25%-33%脐膨出++30%十二指肠闭锁+40%食道闭锁++20%肾脏畸形+++++肢体短小++++手指头内弯+手指交迭+多指+并指马蹄内翻足+++胎儿宫内生长迟缓+++与染色体病有关超声异常指标第57页NTD高风险成果处理B超检查：90%以上NTD患儿通过B超能够诊断如AFP≥2.5MoM，则行羊膜腔穿刺+胎儿染色体分析+羊水AFP仍未发觉异常，则随访超声每4周复查B超，直至出生）第58页早孕期唐氏综合征筛查简述1992年，Nicolaide等首先开展孕11-13+6周NT测量结合孕妇年纪进行早孕筛查。在筛查阳性比率为5%时，21三体检出率达75%；随后加入了PAPP-A、f-β-HCG生化测定，结合NT厚度，阳性检出率可高达70%-80%联合鼻骨测量，检出率可达80%以上第59页在假阳性率为5%时，不一样办法筛查21三体征检出率比较筛查措施检出率MA30%MA加15—20周血清生化筛查60-70%MA加11-13+6周胎儿NT70-80%MA加11-13+6周胎儿NT及母亲85-90%血清PAPP-A、β-HCG

MA加11-13+6周胎儿NT及胎儿NB90%MA加11-13+6周胎儿NT及胎儿NB95%及母亲血清PAPP-A、β-HCG

第60页随访工作主要性计算筛查质量评定主要指标：检出率假阳性率假阴性率阳性预测值阴性预测值等正确评定筛查质量高低，发觉问题，处理问题，提升筛查水平抱负中孕期二联/三联筛查假阳性率为5%左右，检出率在60-70%第61页随访工作质量控制随访工作由接收专业培训人员进行医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人电话号码或联系地址，方便随访。对于高危孕妇，若患者同意深