膀胱癌根治回肠代膀胱术后的护理课件

膀胱全切+回肠代膀胱术后护理泌尿外科第1页目?通过护理查房对护理工作中存在疑难问题给予处理?提升护士综合分析能力，使护理得到连续改善?通过讨论，使大家掌握回肠代膀胱术后观测和护理重点，以保证护理工作安全第2页病史34床郑某某男60岁患者因“膀胱肿瘤电切术后3个月，尿频，尿急，尿痛10天”于2023年11月8日经门诊拟膀胱癌术后收入我科。患者3个月前确诊为膀胱癌，行手术治疗，后病检示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星膀胱内灌注治疗。既往史：既往体健，无过敏史。预防接种史不详，无放射及化学毒物接触史。个人史：无吸烟，无饮酒癖好。已婚，爱人儿女均体健。入院时体温36.8摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg,尿红细胞74.4/uL，尿白细胞1977.3/uL。入院后予补液对症治疗，于11月12日在硬外麻下行膀胱镜检+活检术。术后停留尿管引出淡红色尿液，予补液支持治疗，后复查尿常规：尿红细胞108.5/uL，尿白细胞425.2/uL。患者于11月23日在全麻下行腹腔镜下膀胱全切+回肠代膀胱术。11月28日发觉直肠瘘，在气管插管全麻下行腹腔探查+乙状结肠造口术。第3页目前情况1、患者水电解质平衡紊乱2、患者出现低蛋白血症3、腹胀4、焦虑第4页一般体查体温：37.9℃脉搏：109次/每分呼吸：21次/每分血压：103/56mmhg患者神清、对答切题；无头晕、头痛，腹部伤口敷料干洁，无诉伤口疼痛。停留胃管，引出黄褐色胃液。停留右颈cvc，穿刺口无渗血渗液，管道通畅且固定好。停留左右各一条盆腔引流管，引出淡红色液，右侧腹壁造口皮肤红润，左、右输尿管支架及造瘘管由造口处穿出，外接造口袋，引流出淡红色尿液。左侧腹壁造口接造口袋，造口周围皮肤红润，造口袋引出淡黄色液伴少许肠液。停留一条肛管接引流袋，暂无气体或液体引出。各管道妥善固定并引流通畅。第5页专科体查视：腹部平坦，无显著膨隆或畸形触：全腹柔软，无压痛、反跳痛叩：鼓音听：肠鸣音，约1次/分第6页第7页第8页?2023-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治术+回肠代膀胱术?生命体征：体温36.5℃呼吸20次/分心率83次/分血氧99%血压135/85mmHg?腹带加压包扎伤口?管道：胃管、盆腔引流管、输尿管支架管、回肠膀胱引流管接造口袋。2023-11-28行腹腔探查+乙状结肠造口术第9页多种量表评分BADL评分总分BADL评分总分11-810011-281011-121011-291011-15211-139511-301011-22211-1410012-11011-23511-30511-231011-241011-251011-261011-2715营养风11-8险总分2跌倒/坠床总分11-8311-11311-14311-14311-231511-17111-241411-23411-251211-27411-281411-28512-11112-15管道防11-12脱总分1第10页多种量表评分深静脉血栓总分压疮风险总分11-231611-231011-261611-301011-281612-116第11页护理过程护理诊断1、感染——与手术伤口、停留管道有关护理目标尽也许减少或避免护理有关感染，护理措施护理评价患者伤口愈合良好，1、每天监测体温2、注意观测伤口敷无高热料情况，保持伤口敷料干洁，如发觉渗血、渗液，及时通知医生并给予更换。3、及时复查患者白细胞值4、按医嘱执行抗炎治疗，并观测患者用药后反应，维持患者水电解质平衡。5、每天更换引流瓶，注意无菌操作标准和手卫生第12页护理诊断护理目标护理措施护理评价患者伤口愈合良好，无高热护理诊断6、加强床上生活护理，帮助擦浴、床上洗发及二便护理。7、指导患者每日定时采取半卧位，保持引流管通畅，记录引流量。2、有静脉血栓风患者掌握床上功能险——与患者长期锻炼办法，无发卧床有关生深静脉血栓1、指导患者抬腿，双下肢无疼痛，无屈膝运动，指导患肿胀者家属为患者按摩双下肢。2、定期监测患者凝血酶时间、凝血酶原时间等凝血有关指标情况。3、严禁在双下肢进行静脉输液，观测患者下肢有没有肿胀、疼痛。第13页护理诊断护理目标护理措施护理评价3、有皮肤完整性受1、患者住院过程中损风险——与患无发生压疮者长期卧床有关2、患者及家属掌握翻身拍背办法护理诊断1、帮助患者Q2h翻患者皮肤完整、无身，做好皮肤护理。破损2、骶尾部使用水垫，易受压部位涂沫赛肤润。3、每班观测患者皮肤情况。4、有肠粘连风险——与患者长期卧床有关患者住院期间无发生护理有关原因引起肠粘连1、指导患者加强床患者无腹胀上活动，多翻身，加强肌肉锻炼。2、每班观测患者有无腹胀、排气排便情况3、指导患者床上活动时用手捂住伤口，避免牵拉第14页护理诊断护理目标护理措施护理评价5、肺部感染——与1、患者掌握有效咳1、指导患者有效咳患者无发生肺炎患者长期卧床和肺嗽、咳痰办法嗽、咳痰部创伤有关2、咳嗽、咳痰减少2、指导患者多做深呼吸，以锻炼肺部功能3、遵医嘱予使用化痰药品并观测药效，注意药品不良反应6、有脱管风险—1、患者无发生脱管1、妥善固定各管道患者各管道固定妥—与患者留置多种2、患者及家属知晓2、予病人及家属防善，无发生脱管脱管宣传教育，并在床引流管有关防脱管有关知识头挂防脱管警示牌。护理诊断第15页护理诊断护理目标护理措施护理评价患者在家属陪护和医护人员治疗和护理下减轻焦虑。7、焦虑——与对疾患者对理解疾病相病有关知识缺乏。关知识和预后情况，和担忧治疗效果和减轻焦虑。预后有关护理诊断1、与患者及家属宣教疾病和预后相关知识，解答其提出疑问2、做好心理护理，多关怀患者，给予患者鼓励和支持3、指导家属多陪护患者，分散患者对疾病焦虑心情8、营养不良——与及时跟踪患者营养手术创伤、术后长情况时间禁食有关1、遵医嘱予静脉补患者术后体重减轻液补充能量，严格1.5kg。控制补液速度，准确统计24小时出入量2、跟踪患者体重变化3、注意患者试验室检查成果。第16页护理诊断护理目标护理措施护理评价肠瘘得到及时治疗，无发生尿瘘。9、有尿瘘，肠瘘患者肠瘘得到及时风险——与手术后治疗，无发生尿瘘。吻合口愈合及引流通畅有关护理诊断1、搜集好大小便，避免浸渍。做好尿路造口和肠造口及周围皮肤护理。使用给皮肤保护粉和保护膜保护瘘口周围皮肤。2、加强营养和保持引流管通畅，静脉补充营养(输入白蛋白等)。3、做好心理护理，多关怀患者，给予患者鼓励和支持。指导家属多陪护患者，分散患者对疾病焦虑心情。第17页护理诊断10、低蛋白血症——与手术流失，补充不足有关护理目标及时跟踪患者检查成果护理措施护理评价患者水肿程度减轻，白蛋白有所上升。护理诊断1、帮助病人取舒适体位，保持床单位洁净整洁无异物，鼓励患者勤翻身，避免皮肤长时间受压，必要时使用气垫床。2、会阴部水肿，每天可用50~52度温开水清洗2次，严重时可用50%硫酸镁局部湿热敷。3、遵医嘱正确实行治疗，用药及时，精确，安排合理，并观测理解病人反应，输入白蛋白时，遵医嘱使用利尿剂，排除过多体液。第18页多种引流管道护理1、胃管护理留置胃管作用在于能够帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。应注意应激性溃疡发生，保持每天观测并统计胃管引流是否通畅，负压引流瓶所引出液体量、颜色等，如引流出咖啡色样液，报告医生配合做对应处理。每天完成口腔护理，保持嘴唇湿润，预防口腔感染，每天更换引流瓶。待4~5天肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管。拔管后1天指导患者进食流质、高营养饮食。饮食勿过热过冷，宜少许多餐。1周后改为半流，2周后改为普食。2、双侧盆腔引流管护理盆腔引流管用于引流盆腔内伤口渗液，促进伤口愈合，同步观测新膀胱有没有漏尿，应每30~60分钟挤压1次，注意观测引流出液体颜色、性质和量，并做好统计。每天更换引流袋，严格无菌操作，引流管接口处用无菌纱块包裹并妥善固定。一般手术当天引流液较多（200~300ml），后来逐渐减少，若术后4~5天后来引流出液体较多，颜色为粉红色时考虑为新膀胱漏尿。此时要及时检查导尿管引流是否通畅，气囊导尿管气囊有没有破裂，尿管是否脱出，膀胱冲洗是否得当等。第19页多种引流管护理一侧盆腔引流管一般术后4~5天拔除，另一侧可根据引流出液体颜色、量，一般在术后1周左右拔除。3、双侧输尿管支架护理双侧输尿管内支架起到搜集双侧肾脏尿液、减少膀胱压力并避免膀胱和输尿管吻合口狭窄作用、从腹壁处引出。此导管一旦脱落即难以重置，并且此管细、滑、而难固定，因此需要牢靠固定并妥善处理，避免出现脱落或引流不畅情况出现，要标识好双侧输尿管支架管引流管穿出腹壁位置，每班观测，避免位置变化。在帮助患者翻身时，先托起引流管，避免拽、拉等动作，避免双侧输尿管支架脱出，必须保持导管通畅，避免牵拉致过早脱管，引发吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为避免逆行感染，一般不做冲洗。如有血块堵塞，需在无菌操作下抽吸或使用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超出5~10ml，用力不能过大以避免逆流，如无异常，术后7~10天拔管。拔管前需做逆行造影，第20页多种引流管护理证明输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。4、气囊导尿管护理留置气囊尿管目标是使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流颜色、性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规勇生理盐水持续冲洗膀胱外，每4~5小时用5%碳酸氢钠250ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，避免粘液堵塞导管，用1:5000呋喃西林