核医学第11章肾显像及功能测定

第十一章肾显像及功能测定第1页肾脏解剖肾皮质：肾单位：每侧100W

肾小球肾小管肾小囊第2页肾脏核

素

显

像

图第3页第4页第5页影响肾小球滤过原因：1.有效滤过压——肾小球滤过动力。肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管静水压+囊内液胶体渗入压）－（血浆胶体渗入压+肾小囊内压）

2.肾小球滤过膜——滤过构造基础。滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞组成。第6页泌尿系统放射性核素检查能够显示肾脏位置、形态、大小，理解双肾血供和功能，判断上尿路引流情况，并提供定量、半定量有关参数，为临床评价肾实质功能和上尿路引流情况提供主要信息。第7页第一节肾动态显像和肾小球率过滤测定案例:患者XXX，女，70岁，因肉眼血尿伴腰部胀痛、尿频一月余于2023年2月12日入院。既往无特殊病史，有碘过敏史。体格检查：体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压135/69mmHg，神志清醒，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，肋下未触及肝、脾，腹部未触及包块，耻骨上无显著压痛，左肾区有扣击痛，双肺呼吸音清楚，心律规整，心率90次/分，未闻及杂音，四肢活动自如，指趾甲床苍白，生理反射存在，病理反射未引出。第8页

B超：膀胱占位性病变，左肾严重积水，左侧输尿管下段扩张。膀胱镜：膀胱容量正常，膀胱左后壁可见约4×3cm圆形肿瘤，遮住左输尿管开口。

CT（未增强）：膀胱左后壁近膀胱三角区软组织密度占位病灶，突向膀胱内约4×3cm大小。左肾盂及左输尿管上段扩张，皮质受压变薄。病理诊断：膀胱移行细胞癌Ⅰ级。第9页问题：

1、该患者膀胱占位性病变阻塞左输尿管开口，引发左肾积水，肾动态显像能为临床医生提供什么信息？2、该患者左侧尿路梗阻后，为何没有做静脉肾盂造影？明确左肾功能情况（包括血流灌注、GFR以及排泄情况），有没有输尿管扩张、肾盂肾盏积水等碘过敏

第10页问题：

3、假如要考虑作左肾切除，手术前99Tcm-DTPA显像对留存右肾功能判断有什么意义？

客观评价两侧肾脏功能情况，对患侧肾残留肾功能以及健侧肾脏功能状态进行评价，有助于选择不一样治疗办法，确定适合手术方案和评价预后左肾梗阻但还残留部分肾功能，右肾功能较好，GFR>30ml/min，手术切除左肾，术后肾功能指标基本保持正常；若右肾功能较差<30ml/min，应尽可能保存残留左肾功能，同步治疗和用药时注意保护盒改善右肾功能。第11页一：原理静注由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被重吸取显像剂，用γ照相机或SPECT迅速动态采集双肾放射性影像，能够依次观测到肾动脉灌注影像和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而达到膀胱，这些部位依序显影。第12页（二）办法------“弹丸”式静注;

ERPF:131I－OIH（邻碘马尿酸）

99Tcｍ－半胱氨酸(99Tcｍ－EC)

99Tcｍ－巯基乙甘肽(99Tcｍ－MAG3)

(肾小管分泌)

GFR:99Tcｍ－DTPA（肾小球虑过）。

第13页（三）正常所见及参照值

腹积极脉上段显影

肾灌注显影

肾实质显影集合系显影膀胱２ 秒

２～４分钟

４分钟

肾内小动脉和毛细血管床血流灌注

显像剂被滤过或摄取在肾实质尚未被冲刷至搜集系统放射性向肾盏、肾盂集中

第14页第15页第16页第17页肾小球滤过率（GFR）测定原理和办法

第18页肾有效血浆流量（ERPF）测定原理和办法

第19页（四）异常类型及临床意义

肾血流灌注影像不显影-肾积极脉栓塞/肾移植超急性排异显影迟,肾影淡而小-肾积极脉干狭窄和肾萎缩等

已知占位病灶灌注影像正常或有较早和较多放射性聚集

(恶性病变)局部放射性缺损或减低区-局部缺血或良性病变第20页（四）异常类型及临床意义

肾实质影像

不显影

连续不退：弥漫性肾小管管腔内淤塞

瘢痕征：凹陷性缺损区

边缘征-显影肾皮质围绕肾盂积水空白区，延迟显像可见不一样程度放射性填充▲肾盏、肾盂无放射性增强,提醒显像剂滞留在肾实质内。●原尿生成减少。●弥漫性肾小管管腔内淤塞。●肾小管管腔内压力增高。第21页排出影像肾盏、肾盂或输尿管显影显著而扩大，消退迟缓

在泌尿系之外出现放射性影像

第22页第23页一：急性肾动脉栓塞无创性肾动脉灌注显是本病首选办法。临床：肾区急性剧烈连续性疼痛，常伴血尿影像：患侧肾灌注不良甚至缺损，全肾实质影小而淡，或局部缺如。三、临床应用

肾静态显像第24页二：单侧肾血管性高血压筛选肾动脉狭窄-远端肾动脉压及血流量减少-刺激肾素生成-作用于肝脏合成血管担心素I-在ACE作用下生成血管担心素II-肾小球微球小动脉收缩-灌注压及滤过压增高-自动调整肾小球滤过率健侧先显后淡.患侧先淡后显.第25页卡托普利试验-血管担心素转换酶抑制剂-血管担心素II减少-肾小球率过滤下降，健侧不受影响）第26页三：总肾和分肾功能评定

GFR能够分析总肾功能和分肾功能，较其他肾功能检查敏捷而稳定可靠。男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。第27页左肾积水术前：GFR测定第28页男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能显著改善(B)。第29页四：尿路梗阻诊断与鉴别诊断

显示积水肾残留肾功能敏捷办法，对判断解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保存患肾很有帮助。右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像第30页

应用利尿剂（呋塞米0.5mg/Kg）后：

1、扩张尿路示踪剂排出：淤积在肾区放射性浓聚影迅速消退，肾图曲线体现为排泄段显著下降—非梗阻性尿路扩张

2、扩张尿路示踪剂未排出：肾动态影像与肾图无显著变化，甚至肾盂影扩大，肾图曲线深入上升—机械性上尿路梗阻性肾积水

第31页五：小儿肾积水残留肾功能判断

小儿肾积水是小儿泌尿外科常见病，其原因以肾盂输尿管连接部狭窄多见，一般可由超声检查明确诊断。是否进行肾盂成型术保存患肾，主要取决于对患肾功能判断。肾动态显像及分肾GFR测定，非常有助于评价双肾功能情况，为手术办法抉择提供指征

第32页左：先天性右肾积水体积增大，中上极边缘显影右：左肾内部见多处放射性稀疏，体积增大。第33页

六：移植肾监测

肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATN），急性排异（AR）、慢性排异（CR）、尿漏、尿路梗阻及环孢霉素A肾中毒等。对这些并发症早期、精确诊断与及时治疗有助于避免移植肾不可逆损伤。

肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清楚、形态完整、放射性分布均匀，清除相皮质影显著消退，膀胱放射性浓聚逐渐增强，输尿管一般不显影。20min时膀胱与肾脏放射性计数比值（B/K）＞1。

第34页正常移植肾99mTc-DTPA动态显像第35页急性肾小管坏死二十四小时内发生肾图体现：出现高水平延长线显像体现：血流相>肾实质相第36页肾图体现:水平延长线。显像体现:只有血管影,无肾影。超急排异第37页第二节肾图一、原理静脉注射能迅速通过肾脏并由肾小球滤过和/或肾小管上皮细胞摄取、分泌而不被重吸取放射性示踪剂后，用肾图仪两个放射性探测器或γ照相机在体外连续采集其滤过或摄取和排泄全过程，所统计下两肾区时间－放射性曲线即为肾图。通过曲线升降变化可理解两侧肾脏功能情况和上尿路引流通畅情况。第38页２、办法

显像剂:131I－OIH、

99Tcｍ－EC、99Tcｍ－MAG3３、正常肾图及分析指标

典型正常肾图包括三段:示踪剂出现段(a段)、聚集段（b段）及排泄段（c段）。

第39页时间放射性计数率C½<8min峰时<4.5min8040abc正常肾图分析峰值第40页静脉注射示踪剂后10s左右出现陡然上升a段，反应肾血流灌注情况；b段是继a段之后迟缓上升段，峰时多在4.5min左右，主要反应肾功能和肾血流量,代表肾小管上皮细胞从血中摄取和分泌放射性药品进入肾小管，或通过肾小球滤过进入肾小管；c段为达成峰值后下降段，正常时呈指数规律下降，下降斜率反应排出速度，斜率主要与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路通畅情况下也反应肾功能。两侧肾图形态和高度基本相同。第41页正常肾图

第42页４、异常肾图及临床意义第43页第44页2)高水平延长线型：a段基本正常，b段与c段融合不易辨别。

多为上尿路不全梗阻伴肾功不全和显著肾盂积水。

第45页3）抛物线型：a段低于正常，b段迟缓上升且峰时后延，峰顶圆钝呈抛物线形状.

多见于肾功能中度损害第46页4）低水平延长线型：a段显著减少，b段呈显著低水平延长线，b和c段融合不易辨别。经常为肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭。第47页5）低水平递降型：a段低下，无b段。在a段之后曲线下降呈递减型曲线易见于单侧肾脏无功能，先天萎缩，肾缺如。第48页6）阶梯状下降型：a、b两段正常或基本正常，c段为阶梯状下降。

多为尿路有炎症刺激或其他原因引发输尿管痉挛造成功能性梗阻。

第49页7）单侧小肾图：较对侧正常肾图显著缩小，但其峰时、半排时间和肾图形态正常。可见于单侧肾动脉狭窄或先天性小肾。第50页第三节肾静态显像

案例：患儿女，1岁，间断发热、生长发育停滞3个月。现病史：患儿于3个月前无显著诱因出现发热、吃奶差、面色苍白、呕吐、腹泻、腹胀等症状。排尿时有哭闹，无显著尿频、尿急、尿痛体现。家长未予重视，也未予任何治疗。20天前因仍间断发热、吃奶不佳就诊于本地某医院，给予肌肉注射青霉素病情无显著好转，为深入明确诊断而入院。患儿发病以来精神欠佳，进食少，体重增加迟缓，睡眠差，间断腹泻、腹胀，尿量少。第51页体格检查：T38．0℃，R29次／分，P112次／分，BP98／60mmHg，体重6.0kg，身高68．5cm。神清，精神萎靡。营养欠佳，生长发育差。双眼睑无浮肿。心肺查体(一)，腹平软，未见肠型，肝肋下2．5cm，质地中等，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音(一),尿道口无红肿。辅助检查成果：

血常规：WBC12.3×109／L，中性分叶粒细胞0.87，淋巴细胞0.13，Hb112g／L，血小板（PLT）360×109/L。血清C-反应蛋白（CRP）49mg／L。尿常规：蛋白(+)，尿沉渣镜检：红细胞O～2HP，WBC60～80／HP。血培养：阴性。清洁中段尿培养：大肠杆菌计数109／ml(2次)。

第52页问题:1、根据以上资料我们能够做出什么样初步诊断?尿路感染：

清洁中段尿培养：大肠杆菌计数109／ml(2次)。

尿沉渣镜检：WBC60～80／HP。

血培养：阴性。病程<6个月，急性全身症状为主，间断发热，血清C反应蛋白增高，考虑上尿路感染也许性大。（β2微球蛋白，上尿路感染可升高，下尿路感染不升高）第53页2、为了深入明确诊断(定位和病因诊断)还能够考虑做那些检查，为何?深入寻找泌尿道感染原因：有没有先天性尿路构造异常或反流：B超：显示肾脏大小，有没有结石、积水、囊肿、输尿管扩张等构造异常；：99Tcm-DMSA显像：肾皮质功能，有没有瘢痕征形成第54页一、原理和办法

静脉注射慢速通过肾脏显像剂，如99Tcm-DMSA（99Tcm-二巯丁二酸）或99Tcm-GH（99Tcm-葡庚糖酸盐），它们能被选择性浓聚并临时停留在肾小管上皮细胞内。注射显像剂111～185MBq（3～5mCi）1～2h后，用γ照相机或SPECT探头从后腰部对位于双肾区行静态采集，以理解双肾位置、形态、大小和放射性分布等情况。

第55页第56页三、异常类型和临床意义

①肾脏数目、位置及形态异常第57页②一侧肾放射性低于对侧，提醒放射性减少侧肾脏功能减退：多见于肾结核，单侧肾动脉狭窄、肿瘤等。

第58页③肾内不足放射性减低或缺损（<1cm难发觉）

多见于：肿瘤、囊肿、脓肿、肾梗塞、肾缺血(局部)第59页④肾内不足放射性增高（肾小管腺瘤）●肾柱(肾实质陷入肾窦部分)●热肾病(肾小管腺瘤)●肾盂肾盏引流不畅。第60页四：小儿急性肾盂肾炎诊断和预后评价