昏迷的诊断思路及处理

昏迷诊断思绪及处理2023/10/10昏迷诊断思绪及处理第1页

理解昏迷病因和发病机理；熟悉昏迷概念及临床体现；掌握昏迷病人识别、急救、转诊和注意事项。【要求】昏迷诊断思绪及处理第2页【意识概念】意识：中枢神经系统对内、外环境中刺激所作出故意义应答能力。包括：意识内容、觉醒状态。昏迷诊断思绪及处理第3页【意识概念】意识意识内容觉醒状态大脑皮质功能活动

记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动。脑干网状上行激活系统

维持大脑皮层兴奋性，使机体保持觉醒状态。昏迷诊断思绪及处理第4页反射弧：【反射弧概念】

实现反射活动神经构造。由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成。昏迷诊断思绪及处理第5页是最严重意识障碍；对外界多种刺激无意识反应，不能被唤醒；无目标自主活动。【昏迷概念】昏迷诊断思绪及处理第6页

严重意识障碍；随意运动丧失；对外界刺激失去正常反应；运动、感觉和反射功能障碍。【昏迷特性】昏迷诊断思绪及处理第7页意识障碍觉醒障碍意识内容障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

重度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态极重度昏迷【临床特点与识别】昏迷诊断思绪及处理第8页觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

重度昏迷病理性睡眠过多过深多种刺激能被唤醒能正确回答和做出多种反应刺激停顿后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒连续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而含糊回答很快又再入睡极重度昏迷【临床特点与识别】昏迷诊断思绪及处理第9页

昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。

对周围事物及多种刺激均无反应；对于剧烈刺激或可出现防御反射；角膜反射削弱；瞳孔对光反射迟钝；眼球无运动。全身肌肉松弛；对多种刺激全无反应；深、浅反射均消失。【临床特点与识别】昏迷诊断思绪及处理第10页

脑死亡诊断标准：脑死亡是包括脑干在内全脑功能丧失不可逆转状态。临床判断：深昏迷；脑干反射所有消失；无自主呼吸。【临床特点与识别】昏迷诊断思绪及处理第11页【识别】识别思路一、病史二、昏迷程度判断三、病因诊断四、鉴别诊断昏迷诊断思绪及处理第12页

起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史【病史】详细理解病史昏迷诊断思绪及处理第13页起病形式突然发生，进行性加剧，并连续昏迷者：

急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿-斯综合征、严重颅脑外伤等。迟缓起病，逐渐加重：

颅内占位性病变、中枢感染、中毒或代谢性脑病等。【昏迷迅速判断】昏迷诊断思绪及处理第14页

首发症状以剧烈头痛起病者：

蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。以高热起病者：

感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。以早期体现为精神症状者：

脑炎、中毒、颅内占位病变等。以眩晕或头晕为首发症状者：

脑血管疾病、颅内占位病变等。【昏迷迅速判断】昏迷诊断思绪及处理第15页理解患者职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找也许有关发病原因，注意有关精神刺激原因。工作生活情况【昏迷迅速判断】昏迷诊断思绪及处理第16页【昏迷迅速判断】

立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤外伤后：

有中间清醒期：硬膜外血肿

数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）既往史昏迷诊断思绪及处理第17页【昏迷迅速判断】心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病慢性肺病：肺性脑病肿瘤：脑转移、癌性神经病耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、甲状腺功能减退症危象既往史昏迷诊断思绪及处理第18页【昏迷迅速判断】氨臭味：尿毒症肝臭味：肝性脑病烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜味：有机磷农药中毒酒味：酒精中毒呼吸气味昏迷诊断思绪及处理第19页【昏迷迅速判断】肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤舞蹈样动作：风湿性脑病不随意运动诊断昏迷诊断思绪及处理第20页【昏迷迅速判断】口唇樱桃红：CO中毒呼气大蒜味：有机磷农药中毒低体温、低血压：镇定药品中毒瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇定药品中毒瞳孔散大：阿托品中毒中毒性疾病体征特点昏迷诊断思绪及处理第21页心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能显著异常；肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；脑源性昏迷←无全身疾病体现，但有CNS局灶体征。【五大脏器与昏迷】昏迷诊断思绪及处理第22页

病人来诊是否需要急救问诊体格检查试验室检查特殊检查对昏迷急诊病人应及时边急救边诊断，寻找原因并处理，避免造成大脑不可逆性损害，切忌不看病人，先做过于详细问询而贻误急救时机。【昏迷病人诊治流程】昏迷诊断思绪及处理第23页对指导急救，判断预后具有主要意义按临床体现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法【昏迷程度判断】昏迷诊断思绪及处理第24页格拉斯哥昏迷计分法

最高15分，最低3分，≤7分为昏迷，≤3分为为脑死亡或预后不良昏迷诊断思绪及处理第25页病史是打开昏迷病因诊断钥匙；体检和生命体征观测是判断病因主要步骤；辅助检查是确诊主要办法和根据。【昏迷诊断程序】昏迷诊断思绪及处理第26页

【病因诊断】颅内颅外（全身性）昏迷诊断思绪及处理第27页

颅内疾病

不足神经体征（颅神经损害，肢体瘫痪、不足抽搐、偏侧锥体束征等）：常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。

脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等【病因诊断】昏迷诊断思绪及处理第28页

原发病变在颅外脏器；继发性脑弥散性损害；脑损害为非特异性；无不足神经体征，无脑膜刺激征。

全身性疾病【病因诊断】昏迷诊断思绪及处理第29页主要见于：内分泌与代谢障碍严重感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱

全身性疾病【病因诊断】昏迷诊断思绪及处理第30页

病史体检辅助检查【病因诊断】昏迷诊断思绪及处理第31页血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等【病因诊断】昏迷诊断思绪及处理第32页试验室检查：三大常规、血糖等；影像学检查：心电图、X线、CT、MR等。【辅助检查】昏迷诊断思绪及处理第33页

精神抑制状态：癔病

精神病性木僵：精神分裂症闭锁综合征：桥脑腹侧不足病变

对已作出初步诊断昏迷病人仍需严密观测，以修正或补充诊断。【鉴别诊断】昏迷诊断思绪及处理第34页【体格检查与昏迷病因关系】

有神经系统定位体征锥体束征㈩：脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等；伴发热：流脑、乙脑、结核脑膜刺激征㈩：性脑膜炎、虚性脑膜炎；不伴发热：蛛网膜下腔出血。昏迷诊断思绪及处理第35页【体格检查与昏迷病因关系】

无神经系统定位体征原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上腺皮质危象等；无原发病急起病：

有感染：感染中毒性脑病；

无感染：CO中毒、安眠药中毒、有机磷农药中毒等。昏迷诊断思绪及处理第36页眼球运动：消失示预后不良。瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提醒预后很差或最少遗留中重度残废。去大脑强直发作：不作为严重脑干损害指标，对预后判断不及眼球运动和瞳孔对光反射可靠。昏迷连续时间：非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡；缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废；心跳停顿后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复也许；昏迷6-二十四小时约10%可获痊愈，＞48小时生存希望变小。脑电图：反复描记12小时对预后判断正确率可达80%。

【昏迷病人预后】昏迷诊断思绪及处理第37页

及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症【昏迷病人处理标准】昏迷诊断思绪及处理第38页【昏迷病人处理标准】颅内外病因大脑功能紊乱高级神经活动受抑制昏迷脑水肿脱水剂病因治疗降温、减少脑耗氧量代谢促进剂清醒剂呼吸衰竭循环衰竭呼吸兴奋剂抗休克水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、大小便潴留或失禁、体温调整异常。←←←昏迷诊断思绪及处理第39页

保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停顿按CPR处理充足吸痰【维持基础生命功能】昏迷诊断思绪及处理第40页供氧，维持呼吸功能监测血氧饱和度鼻导管给氧面罩-气囊供氧气管内插管-人工呼吸机【维持基础生命功能】昏迷诊断思绪及处理第41页

【

】

判断循环情况

大动脉搏动末梢循环情况SaO2血压维持基础循环功能

尽快建立静脉通道昏迷诊断思绪及处理第42页【处理多种危象】

昏迷病人常规检查迅速血糖低血糖昏迷：50%GS40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗。昏迷诊断思绪及处理第43页高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象：20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴。【处理多种危象】昏迷诊断思绪及处理第44页【昏迷急救侧重】院前急救：分秒必争，边采集病史边抢救，及时给予生命支持措施。院内急救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。昏迷诊断思绪及处理第45页【昏迷病人院前处理】应迅速联系转上级医院；转运前要做初步急救处理；侧卧或头偏一侧仰卧，保持呼吸道通畅；吸氧，输液（一般用生理盐水，16-40滴/分）；转运过程必须有医务人员护送，密切观测生命体征，做好对应急救准备。昏迷诊断思绪及处理第46页【院内急救】

一般处理：

急救室或监护室监测生命体征

护理：

预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。