水电解质紊乱酸碱平衡

2023/10/101水电解质代谢和酸碱平衡失调DisorderofWater-ElectrolyteMetabolismandacid-basebalance哈医大一院重症医学科第1页2023/10/102体液含量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占体重第2页2023/10/103进出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水钠摄入和排出量第3页2023/10/104体液渗入压

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血浆渗入压第4页2023/10/105

水过多

（稀释性低钠血症）

失水（血浆胶体渗入压↓（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压↑）细胞外液容量减少）

高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）等渗性失水水钠代谢失常较少见：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症第5页2023/10/106（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失＞钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗第6页2023/10/107高渗性失水临床体现轻度失水(体重2-3%)：口发渴尿量少饮水多中度失水(体重4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水(体重7%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭第7页2023/10/108（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤……只补水分，忽视钠补充钠丢失＞H2O丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯低渗状态原因概念治疗第8页2023/10/109低渗性失水临床体现轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、

手足麻、静脉陷、

血压低、尿钠无重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷第9页2023/10/1010（三）等渗性失水丢失等渗体液肺、皮肤失水水丢失＞盐丢失口渴、少尿（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液丢失血容量减少（低渗失水症状）临床体现及其解释第10页2023/10/1011等渗性失水诊断诊断：1，病史：2，临床体现：3，试验室检查：血钠、血浆渗入压正常；

尿比重升高，血液浓缩第11页2023/10/10125.治则

补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%~10%葡萄糖液(先盐后糖)等渗性脱水第12页2023/10/1013(Potassiumhomeostasisdisorders)

钾代谢失调第13页2023/10/1014

钾功能(function)参与细胞代谢(Promoting

thecellmetabolism)维持细胞膜静息电位

(Maintenanceoftheresting

membranepotential)调整渗入压和酸碱平衡

(Regulatingtheosmoticpressure

andacid-basebalance)第14页2023/10/1015

正常钾代谢(Normalmetabolismofpotassium)

摄入(intake)：食物

吸取(absorption):肠道第15页2023/10/1016分布(distribution)：

98%细胞内(ICF)

2%细胞外(ECF)

血清[K+]3.5~5.5mmol/L排泄(excretion):

肾（urine80%～90％）

肠(feces10％)

皮肤(sweat)第16页2023/10/10171.

激素：胰岛素，儿茶酚胺2.

细胞外液K+浓度3.

酸碱平衡影响钾在细胞内外转移原因第17页2023/10/1018低钾血症(Hypokalemia)概念

(concept)血清[K+]<3.5mmol/L钾缺乏(potassiumdeficit)

体内钾缺失第18页2023/10/1019原因和机制

(Causesandmechanisms)1.摄入不足(decreasedK+intake)钾起源减少不吃也排Hypokalemia第19页2023/10/10202.失钾过多

(increasedK+excretion)

消化液丢失肾失钾排钾性利尿剂渗入性利尿皮质激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease…

…第20页2023/10/1021

3.钾向细胞内转移

(K＋shiftsintothecells)

胰岛素治疗(insulintherapy)碱中毒(alkalosis)低钾性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)第21页2023/10/1022临床体现(manifestations)中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻

第22页2023/10/1023复极延缓→T波低平,出现U波传导性↓→P-R间期延长，

QRS波增宽自律性↑→房性、室性期前收缩心电图变化第23页2023/10/1024

严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死第24页2023/10/1025诊断根据病史、临床体现和试验室检查即可诊断。心电图检查可作为辅助性诊断伎俩。第25页2023/10/1026低钾血症治疗总标准

先口服后静脉见尿补钾控制量、速度及输注浓度第26页2023/10/1027高钾血症(Hyperkalemia)概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L第27页2023/10/1028原因和机制

(Causesandmechanisms)1.排钾减少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴钾性利尿剂醛固酮↓第28页2023/10/10292.K+从细胞内逸出

(K+shiftsoutofcells)

细胞损伤(cellinjury)

酸中毒(acidosis)

高钾性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)3.摄入钾过多4.血液浓缩

第29页2023/10/1030临床体现及解释1．对心脏作用：心肌收缩力减少，心音低钝，心率减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。2．对神经、肌肉影响：轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，展现冷淡、嗜眠和昏迷等现象。3．对酸碱平衡影响：高血钾时，可引发细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管K+-Na+交换大于H+-Na+交换(尿为碱性，即反常尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因而引发细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。第30页2023/10/1031高钾血症时心电图变化第31页2023/10/1032高钾血症诊断

对病史、临床体现提醒高钾血症者，应立即作血清钾测定

血清钾超出5.5mmol/L即可确诊。

心电图有辅助诊断价值。第32页2023/10/1033高钾血症防治防治关键：迅速减少血钾，保护心脏总标准：减少血钾起源促进钾移入细胞排钾防治原发病反抗钾毒性第33页2023/10/1034酸碱平衡失常第34页2023/10/1035酸：释H+者为酸碱：受H+者为碱酸碱概念第35页2023/10/1036

机体维持酸碱平衡调整示意图血液缓冲最敏感肾调整最慢但最持久第36页2023/10/10371.PH2.

PaCO23.

CO2CP4.SB（标准碳酸氢盐）5.

AB（实际碳酸氢盐）6.BB(缓冲碱)7.BE(剩下碱)8.AG(阴离子间隙)呼吸性原因代谢性原因呼吸+代谢原因反应酸碱平衡变化指标及其意义第37页2023/10/1038pH值正常值:7.35-7.45意义:pH﹥7.45

失代偿性碱中毒pH﹤7.35

失代偿性酸中毒pH正常7.357.45酸中毒6.8碱中毒7.8deathdeathpH16mmol/L40160【H+】正常代偿性混合型第38页2023/10/1039动脉血CO2分压(PaCO2）物理溶解CO2正常值35～45mmHg,平均40mmHg意义反应呼吸性原因>45mmHg:

CO2潴留

原发性呼酸继发性代偿后裔碱<35mmHg:

CO2不足

原发性呼碱继发性代偿后裔酸第39页2023/10/1040标准碳酸氢盐(SB)

标准条件（37℃，Hb氧饱和度为100％，PaCO2为40mmHg气体平衡）动脉血浆

[HCO3]

－基本排除呼吸性原因影响，反应代谢性

原因意义定义实际动脉血浆

[HCO3]

－AB:未排除PCO2原因，受呼吸+代谢

影响实际碳酸氢盐(AB)定义意义代酸，代偿后呼碱↑代碱，代偿后呼酸↓第40页2023/10/1041AB＞SBCO2蓄积AB＜SBCO2排出过多AB=SB正常第41页2023/10/10423.血浆CO2结协力（CO2CP）血浆中HCO3-所含CO2量正常值22～29mmol/L意义反应双重原因(HCO3-和H2CO3中CO2含量总和)CO2CP原发性代碱继发性代偿后呼酸原发性代酸继发性代偿后呼碱CO2CP第42页2023/10/10435.缓冲碱(bufferbases)反应代谢性原因血液中一切具有缓冲作用负离子碱总和主要为HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L

平均为48mmol/L↓代酸↑代碱第43页2023/10/1044正常值：±3mmol/L

6.碱剩下(baseexcess)反应代谢性原因

标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38℃，Hb氧饱和度为100％)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需酸或碱量(mmol／L)。

代碱时，正值增加；代酸时，负值增加第44页2023/10/1045重点是判断原发失衡第45页202