胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞

第一篇

急性冠脉综合征：ACS心内科XXX2023年9月19日实用文档第1页什么是ACSAcuteCoronarySyndrome由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引发一支或多支冠状动脉血栓形成，造成心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死一组综合征。如肌钙蛋白I显著升高，归类为I型心肌梗死。实用文档第2页ACS包括哪些18导联心电图肌钙蛋白I实用文档第3页纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS病理基础——稳定性斑块和脆弱斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层血小板聚集纤维蛋白原激活血小板聚集实用文档第4页病因与发病机制实用文档第5页临床体现典型体现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或连续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状连续＞10～20分钟，含硝酸甘油常不能完全缓和。实用文档第6页

主要部位

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

实用文档第7页用力、劳累情绪激动饱餐寒冷刺激休克感染常见诱因实用文档第8页部分患者发病前可有先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、连续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发原因不显著。

加强媒体宣传，缩短发病至FMC时间实用文档第9页疼痛为最早出现、最突出症状可向上腹部放射－－疑似急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病院内ACS：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科少数病人无疼痛，一开始即体现为休克或急性心力衰竭。实用文档第10页III°房室传导阻滞、室性逸搏心律房室分离实用文档第11页AMI合并室性心动过速实用文档第12页阵发性室性心动过速实用文档第13页连续性室性心动过速实用文档第14页心室扑动与心室颤动实用文档第15页病情危重也许原因主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗死后心脏舒缩力显著削弱或不协调所致。体现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭体现，伴血压下降。实用文档第16页胸痛发作时心电图—ST段压低V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV实用文档第17页胸痛发作时心电图——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高实用文档第18页

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图实用文档第19页V1～V6导联广泛前壁心肌梗死实用文档第20页床边超声心动图

床边心超焦点式探查有助于：1.评定左心室室壁活动异常范围2.评定基础心脏泵血功能3.排查心脏构造性病变及并发症4.探查心包腔5.大血管根部是否夹层或瘤样扩张6.可评定室间隔运动及右室是否扩张、肺动脉收缩压估测实用文档第21页试验室检查

血液检查：

血常规、凝血+D二聚体、肾电心肌酶

肌钙蛋白I+N-pro-BNP 免疫常规实用文档第22页血清心肌坏死标识物实用文档第23页

心肌梗死诊断典型临床体现：缺血性胸痛特性性心电图心肌酶/坏死性标识物动态变化实用文档第24页心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）连续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高实用文档第25页危重病人特点高龄、女性心功能Killip分级II—IV级既往心肌梗死史房颤前壁心肌梗死肺部啰音收缩压＜100mmHg糖尿病肌钙蛋白显著升高等实用文档第26页GRACE评分背景急性冠脉综合征(ACS)是引发致死事件主要原因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%，进行早期危险分层并针对高位患者进行早期血运重建治疗具有主要意义。GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究（GRACE）一种衍生ACS患者风险评定工具，被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐，用于ACS患者危险分层，从而指导治疗决策制定。实用文档第27页ACS风险评定——Grace评分实用文档第28页不一样声音1.ACS患者院外长期风险始终被低估。2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰专家研究提出，GRACE风险评分显著高估了院内死亡风险，并推出适于中国人风险兴奋模型——CPACS评分。需要注意是目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。危险分层是一种连续过程，需根据临床情况不停更新最初评定。实用文档第29页①保护和维持心脏功能②挽救濒死心肌，避免梗死扩大③及时处理严重心律失常、泵衰竭和多种并发症④合并右室心梗时：

往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及硝酸酯类药品心肌梗死治疗标准实用文档第30页治疗：基本治疗监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛消除心律失常

必须及时消除，以免引发猝死

VT：利多卡因立即ivVF:非同步直流电除颤迟缓性心律失常: 阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松

必要时临时心脏起搏治疗实用文档第31页

抗休克治疗①扩容：合适加大补液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性药：应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。

③纠正酸中毒，补液④无效时，在积极脉内气囊反搏术支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行深入PCI术或急诊CABG

实用文档第32页治疗二：心肌梗死再灌注治疗

标准：尽早恢复梗死有关冠脉血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能

罪犯血管实用文档第33页再灌注办法：

1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件医院可行急诊冠脉造影术（CAG）： ①尽早明确诊断，评定病情及风险； ②尽快行PCI术开通罪犯血管（90%以上）

2.溶栓治疗(thrombolysistherapy)：

90min血管开通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA）但，TIMI3级血流率仅28%（尿激酶），54%（rt-PA）实用文档第34页（一）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目1.急诊PCI术通常包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABP）联合急诊PCI术治疗实用文档第35页急诊冠脉造影术时间15——20min是诊断冠心病一种常用、有效办法，作为一种安全可靠有创诊断技术，它被称为诊断冠心病“金标准”。可详细理解冠脉解剖与病变，为STEMI风险分层提供主要信息。决定下一步血运重建术策略：PTCA±Stent术外科CABG术实用文档第36页实用文档第37页实用文档第38页实用文档第39页急诊PCI术1.可迅速恢复TIMI3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗：53%（尿激酶），73-84%（rt-PA）；TIMI3级血流率仅28%（尿激酶），54%（rt-PA）2.PCI治疗时间窗宽于溶栓3.出血并发症低，尤其显著减少脑出血并发症实用文档第40页实用文档第41页（二）紧急静脉溶栓治疗对STEMI患者，如预期FMC至PCI时间延迟大于120min，只要无溶栓禁忌证，应尽早接收溶栓治疗，并同步进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

实用文档第42页（三）紧急CABG术

实用文档第43页再灌注治疗后一周内患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护警惕实用文档第44页（四）抗栓治疗1.抗血小板聚集治疗阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：纤维宁2.抗凝一般肝素比伐卢定低分子量肝素磺达肝葵钠实用文档第45页（五）其他药品治疗1.抗心肌缺血治疗β受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂2.其他治疗ACEI和ARB醛固酮受体拮抗剂他汀类药品实用文档第46页（六）并发症及处理1.心力衰竭2.心原性休克3.机械性并发症左心室游离壁破裂室间隔穿孔乳头肌功能不全或断裂4.心律失常室性心律失常房颤房室传导阻滞实用文档第47页（七）出院前评定，二级预防和康复出院前嘱托患者，变化不良生活方式高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病实用文档第48页第二篇

鉴别诊断实用文档第49页1.积极脉夹层由于积极脉内膜下出血、内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成积极脉剥离或破裂。常见病因：高血压病马方综合征积极脉瓣二叶瓣畸形血管炎性疾病：白塞病，梅毒等妊娠实用文档第50页积极脉夹层临床体现骤然发生剧烈疼痛，多为撕裂样程度难以忍受，出现烦躁不安、大汗、四肢厥冷等疼痛位置可沿着积极脉长轴蔓延累及积极脉根部可出现积极脉瓣反流，听诊闻及杂音双侧血压、脉搏不对等如累及心包、颈动脉、肠系膜动脉、肾动脉，可出现对应脏器病症体现实用文档第51页积极脉夹层筛查量表中度以上可疑者，首选积极脉CTA检查必要时亦可考虑行床边心超检查实用文档第52页积极脉夹层分型实用文档第53页积极脉夹层CT体现实用文档第54页积极脉夹层手术治疗对于夹层累及升积极脉情况（DeBakeyI+II，即StandfordA型）是积极脉夹层中较常见，亦是高危类型，需尽快心脏外科干预。对于剩下类型（DeBakeyIII，即StandfordB型），可考虑血管外科介入手术治疗。实用文档第55页2.急性肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症综合症、羊水栓塞综合症等。其中，以肺血栓栓塞症最为常见。深静脉血栓形成是引发肺血栓栓塞症主要起源。不可忽视部分肺栓塞为肿瘤性栓子脱落所致。实用文档第56页急性肺栓塞临床体现呼吸困难和气促晕厥或意识丧失心动过速下肢肿胀、不对称，腓肠肌触痛血压下降、休克提醒大面积肺栓塞症状缺乏特异性，取决于栓子大小、数量、栓塞部位及是否存在心、肺等脏器基础疾病。实用文档第57页心电图心动过速V1-V4导联及II、III、AVF导联T波变化及ST段异常变化。右束支传导阻滞肺性P波及电轴右偏等变化仅部分患者可见典型S-IQ-IIIT-III变化。实用文档第58页实用文档第59页实用文档