损伤的影像学诊断

创伤放射学诊断杭州市红十字会医院放射科任宏宇第1页创伤概述1骨折定义及分类2骨折影像学体现3新鲜骨折与陈旧性骨折鉴别4颅脑损伤CT及MRI体现6椎间盘突出外伤性与退变性鉴别5第2页1.创伤概述常用于评价肌肉骨骼系统创伤放射学办法如下：1.常规X线照相，包括常规投照体位(身体不一样部位特殊体位)、特殊投照体位与应力位相2.计算机体层扫描（CT）3.磁共振成像(MRI)4.透视，单纯透视或录相透视5.数字照相，包括数字减影关节造影与数字减影血造影（DSA）6.关节造影7.脊髓造影与椎间盘造影8.血管造影(动脉造影与静脉造影）9.体层照相10.放射性核素骨扫描第3页X线摄片、透视和常规体层成像多数情况下，X线照相取两个互相垂直投照位，多为前后位与侧位，互为90°即可满足需要，部分需要斜位与特殊体位投照，尤其是在诊断如骨盆，肘，腕和踝等复杂构造骨折时候。在某些解剖部位，常采取一定特殊办法诊断不一样类型创伤。透视与录相有助于动态评价关节。体层照相有助于确定有否骨折，确定骨折线范围与骨折片位置。监测骨折愈合过程，体层照相也是很有价值。第4页X线需投照不一样体位

第5页

CT成像

在评价复杂骨折方面，尤其是脊柱与盆腔骨折，CT检查十分必要。与常规X线照相相比，CT优势在于其能够提供三维影像，极佳对比辨别率，和对组织衰减系数精确测量。使用矢状、冠状与多层面重建以帮助诊断，也是CT胜于其他影像办法优势。第6页

第7页CT三维图像

第8页

磁共振成像(MRI)

在评价骨、软骨与软组织创伤方面，MRI有着不可替代作用。MRI在评价膝关节创伤，尤其是半月板与韧带异常，有着很高诊断价值。MRI可在手术前用于病人筛选，从而避免无须要关节镜手术

,MRI是唯一可显示骨挫伤影像办法。此异常包括外伤后骨髓因出血、水肿与微小骨损伤等原因共同引发变化。其他不一样构造细微异常与创伤后关节积液也能较好显示。同样，内侧副韧带与外侧副韧带、前后交叉韧带，以及膝关节周围韧带亦能得到良好显示，因而对这些构造损伤诊断精确率很高，虽然有时难以发觉，但其他类型半月板损伤，如桶柄状撕裂，游离缘撕裂，周围剥离等能得到诊断。第9页

第10页

第11页

创伤影像检查标准

X线平片--首选检查办法CT--细微骨质病变首选MRI--软组织、软骨及骨髓病变首选第12页全身骨骼第13页

正常影像第14页第15页第16页

第17页

第18页

第19页插图

第20页

第21页

第22页

第23页

第24页

第25页

第26页

第27页2.骨折定义定义：骨完整性和连续性中断。第28页骨折成因成因：骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折。创伤所致骨折包括：（1）直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不一样程度软组织损伤。（2）间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。（3）积累性劳损长期、反复、轻微直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,称为疲劳性骨折。

第29页骨折分类1根据骨折处皮肤、粘膜完整性分类（1）闭合性骨折

骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。（2）开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂,骨折端与外界相通。骨折处创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。

第30页骨折分类2根据骨折程度和形态分类（1）不完全骨折骨完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：①

裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。②青枝骨折：多见于小朋友，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不显著、仅体现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相同而得名。（2）完全骨折骨完整性和连续性所有中断，按骨折线方向及其形态可分为①横形骨折；②斜行骨折；③螺旋形骨折；④粉碎性骨折：骨质碎裂呈三块以上；⑤嵌插骨折；⑥压缩性骨折：多见于脊椎与根骨；⑦凹陷性骨折；⑧骨骺分离第31页

第32页骨折分类3根据骨折端稳定程度分类（1）稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折。（2）不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再发生移位者，如斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第33页骨折临床体现1大多数骨折一般只引发局部症状，严重骨折和多发性骨折可造成全身反应。(一）全身体现1.休克：骨折所致休克主要原因是出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折，其出血量大者可达2023ml以上。严重开放性骨折或并发主要内脏器官孙桑时亦可造成休克。2.发热：骨折后一般体温正常，出血量较大骨折,如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸取时可出现低热,似一般不超出38℃。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染也许。第34页骨折临床体现2(二）局部体现1.一般体现局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀,甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑,由于血红蛋白分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，尤其是移动患肢时加剧,伴显著压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折—可使受伤肢体活动功能完全丧失。2：特有体征(1)畸形:骨折段移位可使患肢外形发生变化，主要体现为缩短、成角或旋转踌形。（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动部位,骨折后出现不正常活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折后两骨折端互相摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。第35页胫骨中下段横行骨折第36页斜行骨折胫骨下段骨折，骨折线呈斜形透亮影第37页斜行骨折右侧腓骨下端斜形骨折线（↑）第38页斜行骨折左侧腓骨下端斜形骨折线第39页尺骨纵行骨折尺骨上段纵行骨折线第40页T形骨折桡骨远端骨折，骨折线呈“T”形第41页胫骨螺旋形骨折第42页螺旋形骨折第43页撕脱性骨折右侧股骨外上髁撕脱性骨折，骨碎片游离（↑）第44页粉碎性骨折尺骨中段骨折，骨折线不规则，骨折后尺骨提成三部分第45页不完全性骨折右侧胫骨下段后内侧骨皮质局部骨皮质隆起（↑）第46页不完全性骨折第47页腓骨不完全性骨折第48页腰1压缩性骨折第49页病理性骨折右股骨中下段急性化脓性骨髓炎，广泛骨质破坏及骨膜反应增生，并股骨下段骨折第50页血管沟股骨中段斜形透亮影，为滋养动脉进入骨内位置，边缘光滑，需与骨折鉴别第51页血管沟第52页对位以近端为准，可内旋或外旋对线以角尖指向为准

断端移位、成角分别称为对位、对线不良骨折对位、对线第53页胫腓骨双骨折，断端缩短对线好，对位不良第54页胫腓骨横断性骨折腓骨对位好，对线不良第55页胫腓骨粉碎性骨折，断端分离对线、对位不良第56页横断性骨折,断端错位(对位、对线不良)第57页胫腓骨双骨折，断端分离第58页骨折断端嵌入骨折断端互相嵌入X线照片上并无透明骨折线骨折处体现为密度增加条带状影骨骼缩短、变形好发于股骨颈处第59页嵌入性骨折桡骨远端骨折，骨折断端互相嵌入，无透明骨折线，骨折处密度增加条带状影，骨骼缩短、变形第60页骺离骨折--骺线增宽，骺与干骺端对位异常青枝骨折--骨小梁扭曲，皮质皱折、凹陷或隆突小朋友骨折特点第61页青枝骨折尺骨中段弯曲，向桡侧成角，桡侧皮质断裂，其他骨皮质完整第62页青枝骨折桡骨远段不足骨皮质隆起，未见断裂，侧位片见骨折远近端向背侧成角第63页青枝骨折第64页骺离骨折侧位显示桡骨骨骺与干骺端分离、移位，正位显示“正常”第65页指骨骺离骨折第66页肱骨内上髁骺离骨折右肱骨外上髁骨骺分离、向下移位（A），图B为正常对照AB第67页骨折断端间、髓腔内、骨膜下血肿纤维性骨痂骨样骨痂骨性骨痂骨性愈合骨折愈合速度与患者年纪、骨折类型及部位、营养情况和治疗办法有关骨折愈合第68页骨折愈合过程示意图第69页骨折愈合：锁骨横断骨折，少许骨痂生长第70页桡骨远段骨折骨折处见骨痂形成（↑），包绕于骨折处，骨折线仍可见（↑）第71页骨痂生长过程第72页右肱骨骨折愈合（骨性愈合期）肱骨上段骨折，骨折线消失，骨折处略变形，愈合后对位、对线良好第73页a.Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折）

b.肱骨髁上骨折

c.股骨颈骨折常见部位骨折第74页Colles骨折桡骨远端骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，向掌侧成角第75页Colles骨折第76页肱骨髁上骨折骨折线横过鹰嘴窝，骨折远端向背侧移位第77页肱骨髁上骨折第78页肱骨髁上骨折第79页左股骨颈粉碎性骨折左侧股骨颈粉碎性骨折，骨折远端向上移位第80页股骨粗隆间骨折第81页骨折鼻骨颧骨眼眶骨折第82页常见于活动度大脊椎如颈5、6，胸11、12，腰1、2等，以单个椎体多见

X线体现椎体压缩呈楔形前缘骨皮质嵌压，一般无骨折线，而见致密带游离骨碎片椎间隙正常脊柱后突、侧移、错位附件骨折脊椎骨折第83页颈6压缩性骨折颈6椎体压缩，正位片示椎体高度减低，侧位片示椎体楔形变（↑）第84页胸12压缩骨折胸12椎体压缩，正位片示椎体高度减低，侧位片示椎体楔形变，脊柱后突畸形第85页腰4压缩骨折第86页腰4压缩骨折第87页老年性骨质疏松并多发椎体压缩性骨折第88页椎体粉碎骨折骨折第89页病因：外伤或慢性损伤，纤维环破裂（后部多见），髓核脱出，压迫神经X线体现椎间隙变窄，前窄后宽椎体边缘骨赘，上椎后缘磨角Schmorl结节脊髓造影可显示脊膜囊、神经根受压椎间盘突出第90页腰4/5椎间盘突出腰4/5椎间隙变窄，呈前窄后宽变化第91页腰4/5椎间盘突出腰4/5椎间隙变窄，呈前窄后宽变化，腰4椎体后缘并见磨角征（↑）第92页腰4/5椎间盘突出腰4/5椎间隙呈前后等宽变化，腰4椎体后缘并见磨角征第93页侧位正位双斜位脊髓造影脊髓造影显示腰4/5椎间水平脊膜囊右前缘不足弧形受压，斜位片示对应右侧神经根受压（↑）第94页椎间盘膨出椎间盘突出第95页

第96页

3骨折影像学体现（1）直接征象

影像学体现有直接征象和间接征象1直接征象：骨折线：骨皮质或骨小梁断裂，X线片上体现为透亮裂隙。嵌入及压缩性骨折常体现为不均匀带状致密影。第97页骨折影像学体现（2）间接征象（1）软组织肿胀。骨创伤常伴有软组织损伤，几乎所有急性骨折，在骨折部位都可出现某些软组织肿胀征象。另一方面，没有软组织肿胀，事实上即排除了急性骨折也许性。（2）脂肪线含糊或移位。细微骨折，尤其是桡骨远端、腕舟骨、大多角骨与第一掌骨甚底骨折，引发筋膜平面消失或移位。在腕侧位投照相上，可发觉一条X线透亮线，代表在旋前方肌与指深屈肌之间脂肪。桡骨远端骨折造成旋前方肌脂肪线外形变化，可向前(掌侧〉移位、含糊或闭塞消失。第98页骨折影像学体现（2）间接征象（3）骨外膜与骨内膜反应。骨折线也许看不见，骨膜与内骨摸反应可为骨折X线片第一征象。（4）关节积液。关节积液可形成脂肪垫征X线影像表現，尤其有助于肘关节创伤诊断。后(背侧）脂肪垫位于鹰嘴窝深部，正常情况下侧位投照不能显示。前（腹侧）脂肪垫占据了较浅前冠状窝与桡窝，常可见为肱骨前皮质腹侧一种扁平状透亮线。滑液或出血可使关节囊膨胀，使后脂肪垫能够显示，并使前脂肪垫移位,形成脂肪垫征。假如有肘关节外伤史，而脂肪垫征阳性时，常有有关骨折，应采取多种办法去显示骨折。甚至在数次拍片未能显示骨折线时，也应按骨折对病人进行治疗。第99页骨折影像学体现（2）间接征象（5）关节囊内脂-液平面。假如骨折累及到骨关节面（尤其是长骨，如胫骨、肱骨或股骨），血与骨髓脂肪则进入关节(关节积脂血〉，在水平位投照X线片上，这两种物质形成特性性分层：脂-血界面，CT或MRI检查可显示这一现象。

在未能显示骨折线时，仅依这一特殊性征象也应作出骨折诊断。（6）双皮质线。这一体现提醒有细微凹陷骨折。实际骨折线也许不显著，但骨皮质双轮廓现象反应了压缩性

变化。第100页骨折诊断标准X线诊断骨折主要标准，是最少要拍摄受累骨两个投照位置，每一投照位置应包括相邻一种关节。这样可避免遗漏距离损伤部位较远处骨折。小朋友患者常需要加照正常未受伤肢体以作对照。第101页

第102页

第103页

典型骨折病例图像第104页典型骨折图像1

第105页

第106页

第107页

第108页

第109页

第110页

第111页

第112页

第113页

第114页

第115页

第116页

第117页

第118页

第119页

第120页X线片与CT片图像对比

第121页

第122页

第123页

第124页

第125页

4.新鲜骨折与陈旧性骨折鉴别

定义：(1)新鲜骨折：一般新发生骨折和尚未充足地纤维连接，还也许进行复位者，指2-3周以内，但小朋友因新陈代谢旺盛，一般超出10天即较难整复；(2)陈旧性骨折：是指骨折超出2-3周，已有充足纤维性和骨性骨痂形成骨折。第126页骨痂形成时间

一般约需4-8周，X线片上可见骨折处有梭行骨痂阴影，骨折线隐约可见。

第127页新鲜骨折与陈旧骨折对比（腰2新鲜、腰3陈旧）

第128页新鲜骨折图像（腰2椎体新鲜骨折）

第129页肋骨新鲜骨折

第130页

第131页

第132页肋骨陈旧骨折

第133页

第134页

第135页膝关节新鲜骨折

第136页

第137页5.椎间盘突出外伤性与退变性鉴别外伤性椎间盘损伤诊断和分型对确定手术时间和方式非常主要。由于在显示椎间盘突出方面CT不如MR敏感，目前MR已经成为首选影像学检查办法。变性椎间盘突出好发于腰椎，而外伤性椎间盘突出更多见于脊柱颈段和胸段，颈椎椎间盘突出最常见于颈4~7水平，胸椎椎间盘突出发病率占胸椎损伤50％以上。值得注意是，在进行CT检査时，所报告颈椎椎间盘突出很多都是假阳性。根据常规MR扫描资料，颈椎椎间盘突出发病率高达54％。22％患者无神经损害体征，但MR扫描可见椎间盘突出。第138页MRI显示椎间盘病变能够分为椎间盘损伤或椎间盘突出。在T1加权像上，含水量正常椎间盘与骨髓相比为低信号，在FSE脂肪抑制T2加权像上为中等信号，未变性椎间盘高度均匀、对称，周围纤维环与纵韧带轻微混合。在矢状位图像发觉孤立椎间盘不对称性变窄或增宽、T2加权像椎间盘呈局部髙信号者则提醒椎间盘损伤。在T2加权像上，损伤椎间盘信号强度一般高于邻近椎间盘，在损伤平面常与其他组织损伤相连续。椎间盘信号变化也许源于脊柱过屈、过伸或半脱位时椎间盘撕裂。成人椎间盘为无血管构造，椎间盘部分损伤患者MR信号变化部分来自于邻近终板损伤。已经发生椎间盘变性患者，MR信号可减低，根据MRI信号变化，很容易识别椎间盘损伤。第139页急性外伤后椎间盘突出体现与非外伤性椎间盘突出相同，可见髓核受压突出进入周围纤维环，有时可延伸至纤维环外硬膜囊前侧方，一般髓核为宽基底或偏心性突出，可伴有椎体骨折。MR矢状位像显示突出髓核呈等信号，与椎间盘相连接。突出椎间盘小碎片常体现为局部纤维环膨突，超出椎体后缘轮廓线。偶尔可见髓核穿过纤维环小裂隙，进入硬膜外间隙。MR横轴位像显示突出髓核引发腹侧硬膜囊局部变形，根据椎间盘突出大小和部位，可在多种位置显示病变。影像学检查很难识别在脊柱退行性变化基础上发生急性椎间盘突出，此时，慢性多发性椎间盘突出合并骨赘是难以精确判断急性突出原因。借助影像检查可识别椎关节强直伴发急性椎间盘损伤，体现为单一椎间盘信号变化，椎间隙宽度不对称。第140页椎间盘突出MR典型图像

第141页腰椎退变、腰5-骶1突出、腰4-5膨出

第142页颈4-7椎间盘变性、突出

第143页颈7棘突骨挫伤

第144页

第145页

6.颅脑损伤CT及MRI体现

颅脑损伤主要有下列几类：

1．脑挫裂伤

脑挫伤

病理为脑内散在出血灶，静脉瘀血、脑血肿和脑肿胀；如伴有脑膜、脑或血管撕裂，则为脑裂伤。二者常合并存在，故统称为脑挫裂伤。CT图像上，低密度脑水肿区内，散布斑点状高密度出血灶，伴有占位效应。有体现为广泛性脑水肿或脑内血肿。MRI图像上，脑水肿

T1WI呈等或稍低信号，