安乐死与医生协助自杀

安乐死及医生帮助自杀医学伦理学1第1页案例1从1966年起，12岁KarenAnnQuinlan就是个昏迷病人。靠呼吸器维持心跳呼吸，静脉点滴维持营养。1975，在她25岁时，她爸爸表达要撤除一切治疗，包括取走呼吸器。新泽西高等法院法官通过几个回协议意他祈求，并以为中断呼吸器与中断人工喂饲没有区分。据说，她曾三次说过，决不要靠特殊伎俩活着，即没有证据证明取走呼吸器违反她已知选择。但当初辨论焦点在于是否应当或能够取走呼吸器。由于人们以为取呼吸器会造成她死亡。尽管某些神经学家并不这样以为。最后，Karen被取走了呼吸器，但没有取走静脉点滴管。她恢复了自主呼吸，仍昏迷不醒，直至1985年死亡。死时体重仅三十余千克。法院同意病人家属取走病人呼吸器，这在美国历史上是空前。尔后，许多类似案例都援引新泽西此案裁决。这一案例是生命伦理学历史上主要里程碑。2第2页案例241岁美国女性特丽·夏沃TerriSchiavo于1990年2月25日，因饮食失调，体内钾元素失衡，造成心脏停顿，脑部缺氧受损，虽然获救，不过她大脑已经大幅度受损，整个人陷入植物人状态。她虽然能够自主呼吸，但无法自主进食，只能依靠进食管维持生命。这个状态连续了23年。1998年，Terri丈夫M.S向佛罗里达州法院提出拔掉妻子进食管，对她实行安乐死申请。他理由是：Terri出事前曾明确表达过，不乐意依靠人工伎俩维持生命，“一旦发生事故，请让我有尊严死去。”医学判定表白，Terri已处于永久性昏迷状态，无法救治。作为丈夫，他理应满足她生前要求。Terri父母坚决反对。他们以为M.S是为了100万美元医疗事故赔偿金，动机可疑，由于他在妻子昏迷期间已经与另一女子同居且生有两子；另一方面，Terri大脑仍有部分存活，且她似乎会对父母微笑，流泪，作出其他某些反应，她仍有也许恢复健康。从此，翁婿双方展开了长达7年法律抗争。2023年4月，本地法院同意M.S申请，Terri进食管初次被拔去。但两天后，另一法院做出相反判决，又重新接上进食管。2023年10月，经法院同意，进食管被再次拔去。Terri父母向佛罗里达州州长杰布·布什求援。佛罗里达州数天后通过“法案”，准许州长在特定情况下干预法院判决，Terri再次被接上进食管。3第3页案例（续）M.S不服判决，上诉至佛州最高法院。2023年9月，法院再次判决能够拔去Terri进食管。Terri父母和布什州长向联邦最高法院提起上诉，联邦最高法院回绝受理。2023年3月20日，参议院议案，同意将Terri案提交联邦法院审理。位于亚特兰大美国第11巡回上诉法庭30日做出裁决，回绝重新为女植物人Terri插上维持生命进食管。据专家说明，进食管被拔之后，很快会因缺水与饥饿，在两周内死亡。到31日为止，Terri“断水断粮”已经连续13天，最后死去。这个事件引发广泛关注和剧烈争论。有人以为应当维持她进食和饮水，竭力拯救无辜生命。“当一种人是否接收拯救生命治疗意愿尚不清楚时，一种富有同情心国家责任就是确保这个人活着权利。”另某些人以为，花费有限医疗资源来维持T.S生命是一件得不到任何回报，并且对其他需要救济病人不公平一件事情。“拔掉进食管，她能够在宁静中安详死去，不再挥霍医疗设备和器械以及医务人员劳动。”4第4页5第5页问题T.S身体情况属于已经死亡吗？拔去进食管这件事，对于T.S能算作安乐死吗?一种患者到了什么时候才能够实行安乐死？标准应如何去定？假设T.S事前曾做出明确申明，或她在事故发生之后昏迷之前明确体现“希望安乐死”，医护人员就有权利对她实行安乐死吗？由于人与人之间复杂利益关系，安乐死纵容了故意杀人也许性存在，会不会造成安乐死被滥用呢？6第6页当死亡来临时候希望死亡过程是短暂，不会延长痛苦，有尊严地离开希望不会对家人和朋友增加负担当死亡来临时，我们能否决定缩短这个过程，减轻痛苦和负担？7第7页什么是安乐死？8第8页什么是安乐死？原意是“好死”、“快死”让自己好死——自杀？帮助他人好死——谋杀？自杀和谋杀在道德上能够认可或接收吗？安乐死在道德上可接收吗？假如不，有必要辨别自杀、谋杀和安乐死9第9页积极和被动安乐死积极安乐死（activeeuthanasia）：指采取某种措施（例如注射致死药品或其他措施）造成患者无痛死亡。——“仁慈杀死”（mercykilling）。被动安乐死passiveeuthanasia）：指不给或撤除生命支持医疗措施而听任患者死亡。——“听任死亡”（lettingdie）。区分：实行和不作为作这样区分对安乐死是否有道德意义？某人在撤除维持生命仪器后死亡，是积极还是被动？是否是安乐死？10第10页实行和不作为一种患有晚期癌症（假设是疼痛剧烈骨癌）和严重肺气肿患者A预期最多只能忍受着严重无法消除疼痛活上一种月。这位患者经常强烈地体现出一种希望结束这一切，希望早死愿望。这时患者出现了一种呼吸并发症。此刻假如我们不给患者提供呼吸器，患者则也许在痛苦挣扎中活不过一种小时，假如我们给患者静脉注射过量吗啡，患者则会立即在安静中死亡。不给呼吸器与注射吗啡在伦理学上有没有区分？11第11页自愿（voluntary)、不自愿(involuntary)和非自愿(nonvoluntary)自愿安乐死（voluntaryeuthanasia）：指患者自己要求直接采取措施，或者回绝治疗，而造成死亡。也包括患者代理人根据患者本人意愿要求行使上述行为。例如：某人要求其家人在其昏迷时不要使用生命维持系统也许要求在全身三度烧伤并没有希望复元时候，注射致死药品。某人要求他人直接帮助其结束生命（帮助自杀）特性：个人明确表达意愿12第12页不自愿安乐死(InvoluntaryEuthanasia)结束某人生命是与其意愿相反。结束某人生命不但没有取得同意，并且其还也许表达过不结束生命意愿。赞成非自愿安乐死人都以为不自愿安乐死是得不到辩护而反对自愿或非自愿安乐死人以为，假如允许安乐死，无论是自愿还是非自愿，都会造成不自愿安乐死13第13页非自愿安乐死(NonvoluntaryEuthanasia)死亡决定不是由临终病人自己作出。没有明确同意或指令，其决定由家人、朋友或医生做出。自愿安乐死与非自愿安乐死界限有时很难区分有时医生以为病人要求死，但病人没明确表达过;而有时人们有明确意愿和态度，但并没处于生命不可挽救或病情不可逆转境地某人表达过“我不希望像修理机器同样被修理，不要呼吸机，当他遇到车祸昏迷而送到医院，是急救还是不急救？14第14页安乐死积极和自愿积极和不自愿积极和非自愿被动和自愿被动和不自愿被动和非自愿15第15页医生帮助自杀（Physician-assistedsuicide）：由医生提供药品或其他干预措施，用以帮助患者故意使用它们自杀。对安乐死概念分歧：有学者以为在安乐死分类中，不应当包括医生帮助自杀，有人以为不应当包括不自愿安乐死，尚有人以为安乐死只应当指积极自愿安乐死。16第16页问题撤除治疗、不给喂饲、医务人员积极实行与帮助实行，都是安乐死吗？什么是安乐死？组成安乐死要件是什么？如何定义死亡？我们有选择死亡权利吗？17第17页对包括生死问题决定什么时候能够不给或撤除生命支持措施？什么时候能够积极结束一种人生命？这样做是否合适？作以上决定期，面临：能够对什么样人采取这样措施？“死人”、活人标准？“人”定义？18第18页假如某人处于不可逆昏迷状态，他心脏、血压、呼吸和肝肾功能能够完全依赖医疗干预措施而维持，我们是否应当把他看作一种活人？假如把他看作是活人，那么我们需要决定他应当如何得到治疗？应当让他死还是让他靠医疗措施维持着？假如不再把他当作一种活人，那么某医生撤除呼吸机或不给抗菌治疗，还能够被以为是杀死了这个人？或者，对一种脑死病人不给水和氧气，甚至进行致使注射，还能够说这是杀死他吗？19第19页什么是人？“人”(person)生物层面意义：基因组、人脑它们是“人”吗？超自然“人”、外星“人”、动物“人”、机器“人”、嵌合“人”“人”心理层面意义：自我意识处于睡眠状态人、为了手术而处于全身麻醉之下人，或因车祸临时处于昏迷状态人又如何？－自我意识潜能。

“人”社会层面意义：人际/社会关系。“人能群”(荀子)。马克思：“人本质是社会关系总和”。20第20页定义死亡标准“全身死亡”：根据心－肺功能不可逆终止办法定义死亡。“心脏和肺脏功能永久性停顿”始终是确定死亡传统标准。心、肺、脑是人体三个关键器官，这三个器官互相之间有着必然联系。三者之中无论哪一种首先丧失了正常功能，都会造成其他两个器官进而整个机体死亡。21第21页定义死亡标准“全脑死亡”：死亡被看作是所有脑功能不可逆地停顿。本质上，这意味着大脑没有电活动，甚至是脑干没有功能，可用脑电图或成像数据来测。1968年美国哈佛大学医学院脑死亡定义专项委员会初次提出了脑死亡定义。明确提出，当患者心脏仍在跳动，但脑功能已不可逆丧失，即为脑死亡。判断死亡4个标准：没有感受性和反应性；没有运动和呼吸；没有反射（主要是诱导反射）；脑电图平直。1978年美国颁布“统一脑死亡法(UniformBrainDeathAct)”，将脑死亡定义为包括脑干在内全脑功能不可逆终止，并指出脑死亡判定必须符合合理医学标准(reasonablemedicalstandard)。1980年美国统一法律委员会(UniformLawCommissions，ULC)“统一死亡判定法”(UniformDeterminationofDeath．Act，DDA)对死亡判定作出了明确要求：循环和呼吸功能不可逆终止，或包括脑干在内全脑功能不可逆终止，死亡判定必须符合公认医学标准(acceptablemedicalstandard)。22第22页定义死亡标准脑干死亡(brainstemdeath)：英国在1976、1979和1995年先后3次公布了脑死亡标准，明确要求脑死亡判定主要根据深昏迷、自主呼吸停顿，靠人工呼吸机维持和脑干反射消失，而不采取任何确诊试验来证明。脑干是中枢神经系统至关主要部位，它不但控制着心跳呼吸中枢和所有脑神经核功能，并且还掌握意识“开关”。高级脑死亡（HigherBrainDeath）：美国学者Youngner和Bartlett在20世纪80年代初就指出，人知觉和认知不可逆地丧失就是死亡，尽管此时脑某些部分(如脑干)仍保有一定功能，有呼吸和心跳，但个体已死亡，如某些人不可逆昏迷临床、脑电图、成像数据，以及重获意识统计学数据人格（personhood)特性消失：作为之因此为人某些特性消失，如推理、记忆、与其他人关系等比较复杂：与大脑数据结合起来判断23第23页PVS处于PVS(连续性/永久性植物状态,persistent/permanentvegetativestate)人是死人吗？自我意识丧失。个人同一性(personalidentity)不再存在。仍处于家庭关系、医患关系之中？诊断困难。24第24页PVS严格意义下“植物人”中蕴含了3个概念，即植物状态、连续植物状态、永久植物状态。植物状态又称“去皮层综合征”主要是由于颅脑损伤和脑血管疾病所致中枢神经系统包括脑干网状构造损伤，部分病人可由脑缺血和缺氧损伤引发，如中毒、心脏骤停、溺水、炎症、肿瘤等。外征状态：患者对外界无认知能力、与外界无法沟通、无行动、日常生存所必须作息（灌食、翻身、沐浴、更衣、排泄物处理、痰多时抽痰）由旁人完全照顾。患病后一段时间后，症状有也许改善。患者有上述外征情况，仍然连续维持在植物人状态，称“连续性植物人”，此类患者病情有改善机会；连续性植物人经一段时间后，经医师认定已无恢复也许性，称之“永久性植物人”。25第25页无统一诊断标准：连续植物状态和永久植物状态界限英美：发病到意识障碍连续1个月以上日本主张3个月以上欧洲主张1年以上。

我国1996年南京会议确定：昏迷1个月只能称为植物状态；3个月以上者才能称之为连续植物状态；永久性植物状态有争议：1年以上病人－－意识恢复率很低，仅1%—6%，处于重残状态。不能将昏迷时间作为唯一标准，应当尚有其他指标。

对永久性植物状态判定，能够进行脑干或脑干以上中枢神经系统系统检查，看看是否已经发生了脑死亡。

26第26页某清史专家因昏迷住进北京某医院，诊断为连续性植物状态(PVS)，他妻子在联合国工作，赶回来探望他，但没有反应。妻子回去前，对医院说，她丈夫去世时通知她即可，后事由单位料理。病人由于医院精心护理和高营养供应，面色红润，体重增加。8年后病人死于肺炎。27第27页国内脑死标准1998年5月在武汉召开了全国脑死亡标准专家研讨会，制定了脑死亡临床诊断标准：自主呼吸停顿，需要不停地维持人工呼吸外界刺激毫无反应自主性肌肉活动多种脑干反射均消失脑电图长时间展现平直线这种状态连续12小时以上28第28页死亡标准问题全脑死亡标准困难太严格了，没措施处理实际困难Quinlan和Schiavo全脑标准在实际测量中也有问题：虽然认知功能完全消失，甚至基本脑干功能也没有了，脑电图还能测出脑电活动。脑死亡患者也许还存在血流动力学反应。高级脑死亡和人格死亡标准困难没有统一认可标准29第29页实行安乐死条件安乐死对象：有充足目前证据证明患者在目前医学条件下毫无救治也许，并且正遭受着难以忍受痛苦安乐死行动理由：首要和最主要理由是解除患者实际痛苦

安乐死对象意愿：必须经该患者诚恳要求，即通过该患者明白无疑瞩托——“预嘱”（livingwill）或事先指令（advanceddirective）或者，没有显著证据表白，实行这样行为违反本人意愿安乐死行动与死亡关系：安乐死死亡是由其他人直接或帮助故意引发，即安乐死行动与安乐死死亡主体死亡有直接因果性关系。安乐死实行办法：除非对选择一种相对更痛苦一点引发死亡伎俩有压倒一切理由之外，引发患者死亡伎俩是做为尽也许无痛而选择

30第30页这是不是安乐死？河南省宁陵县54岁刘沙波与其妻吴秀云结婚30数年，感情始终较好。1993年12月吴秀云被确诊为肝癌晚期，病情不停恶化。癌症经常使她疼痛难忍，吴秀云曾数次求丈夫找安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停，吴秀云再一次恳求丈夫找药以尽早结束痛苦。刘沙波不忍妻子痛苦欲绝样子，可一时又找不到安眠药，他就倒了半杯农药递给妻子，吴秀云将农药所有喝下，在丈夫怀抱里死去。吴秀云给儿女留下了一封遗书，表达是自己让刘沙波为自己实行安乐死，并表达这是自己解脱痛苦唯一措施。宁陵县人民法院经审理后，以为刘沙波已经组成故意杀人罪，判有期徒刑三年。31第31页这是不是安乐死？陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情始终较好，并育有一子。1993年7月，陈莉丈夫杜海芝不幸被发觉患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝病情越来越重，已经到了无法治救晚期。杜海芝数次想自杀，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被发觉而自杀未成。晚期癌症疼痛使杜海芝不堪忍受，他数次祈求早点结束这一切，祈求早死。1994年1月3日晚上，杜海芝不停陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝头，用布带套着他脖子，洗衣板抵压着他咽喉，很快，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕。经审理以为被告陈莉行为已经组成了故意杀人罪。但由于死者疾病不可医治，患者本人也有早死祈求以及这一行为社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年。32第32页这是不是安乐死夏素文自1984年以来便患有肝硬化腹水症。1986年6月23日，因病情恶化，神志不清，被儿女送进陕西省汉中市传染病医院治疗。经管医生蒲莲生检查后，对夏素文作了如下诊断：（1）肝硬化腹水，肝功能失代偿期并低蛋白血症；（2）肝性脑病；（3）渗出性溃疡并褥疮II－III度。进院后，病情时好时坏，至6月27日下午病情又显著加重，痛苦烦躁，继而昏迷不醒。王明成和妹妹王晓玲找到经管医生蒲莲生，要求蒲莲生医生为其母亲实行安乐死。蒲开始并不一样意，但在王明成兄妹再三恳求下，并表达一切后果均由自己承当，蒲终于答应了其要求。蒲当即为夏办理了出院手续，并为夏素文开了“复方冬眠灵100毫克、肌注”处方。处方上注明：“家属要求安乐死”。王明成在处方上签有“儿子王明成”字样，以表达对该行为负责。护士长回绝执行该处方医嘱，蒲莲生又指令实习生为夏执行处方，并交代接班医生能够再开100毫克复方冬眠灵处方。夏素文于29日凌晨5时死亡。33第33页案例3（续）1987年7月，夏素文两个女儿（王明成姐姐）向检察院提出控告，要求惩治杀害其母凶手。案发后，汉中市公安局于1986年7月3日立案侦察，同年9月对医生蒲莲生以及夏素文家属王明成等人收审，同年12月取保候审。1987年对蒲莲生、王明成再次收审，同年9月以“故意杀人罪”给予逮捕。1988年9月23日，汉中人民法院决定解除羁押，取保候审。1990年3月15日至17日，汉中市人民法院依法对该案进行了三天公开审理。通过一年多调查、审理和争论，汉中市人民法院于1991年5月17日作出一审判决：蒲莲生、王明成两被告行为属于剥夺公民生命权利故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不组成犯罪，依法宣布两被告无罪。34第34页问题这是不是安乐死案例？医生做法是否合适？为何？在这种情形下，儿女是否能够作出这样决定？法院判断在伦理学上是否站得住脚？为何？35第35页是不是安乐死？一位正遭受着不可忍受痛苦临终患者A，他决定在医生B帮助下自杀。医生B为他设计好了能够引发死亡办法。医生B将注射致死药品注射器开关连接到一台计算机上，由计算机来控制，然后医生将注射针头刺入患者A血管之中。这时，只要有人在计算机键盘上键入一种“进入”（Enter）键，注射器开关就会自动打开，致命药液就流入患者A血管。这时，假如是患者A自己进行了这致命一击（键入Enter），那么按照上面定义，这不是一种安乐死实例，而是一种医生帮助自杀实例，由于患者A本人行动才与引发他死亡直接因果性关系。不过，假设我们只改动一种情节：这一“进入”键由医生B来完成，那么根据上面定义，这就完全能够是一种安乐死实例。由于目前医生B行动与患者A死亡有着直接因果性关系。用一种如此微小并且与道德无关变化来区分安乐死与非安乐死，似乎是武断和任意。

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反对安乐死论证所根据伦理学理论

道义论反对安乐死论证安乐死违反了生命神圣标准：基督教，穆斯林，犹太教以及其他宗教信奉团体相信：上帝是唯一发明者，生命是上帝所赋予礼物，每个人生命过程也处于上帝安排之中。因此只有上帝才能生死予夺。这种宗教传统生命观强调：无论人们能够拥有什么样权利，都没有破坏自己生命权利。安乐死违反了医生治病救人基本义务：医学目标是预防疾病和损伤；促进和维持健康；解除疼痛和痛苦；治疗疾病和与死亡作斗争。因此我们绝不能选择死，必须永远选择生。安乐死是选择了死亡，它有悖于医学目标、医生基本义务和医生人道主义职责。37第37页反对安乐死论证所根据伦理学理论后果论反对安乐死论证安乐死妨碍医学进步：安乐死实践也许会由于过早地把患者判定为“不治之症”而放弃积极急救，这样做还会弱化医学人道主义绝对至上命令和医学改善这种情况努力，从而妨碍了医学进步。社会之因此推进医学研究和发展，部分是由于它们经历了不可逆疾病和不可忍受痛苦蹂躏。“滑坡”论证。就会破坏医患之间传统信任关系；削弱对临终患者同情和关怀；面向痛苦不堪患者，医生会以为实行安乐死更容易有效，久而久之就会变化医生对医学目标理解。允许或鼓励安乐死这样仁慈杀死，那么安乐死实行就会从有行为能力患者开始，发展到无行为能力患者、昏迷患者、小朋友以及有精神缺陷人。这就造成了医生在人道主义意义上“滑坡”。与纳粹安乐死毫无二致。录像资料38第38页支持安乐死错误论证利他主义论证：安乐死有助于家庭，有助于社会。用兼顾患者、家庭亲属和社会三者利益来论证安乐死。这会产生极大困难，当患者利益与家庭和社会利益发生冲突时如何处理？安乐死“义务论”：人类选择死亡是权利，也是一种义务－－“义务”概念中心思想就是必须做某种事情，而不论偏好或自我利益如何。39第39页安乐死伦理学辩护不伤害/有利论证：严格判定病人处于临终阶段、极端痛苦之中尊重自主性论证：严格判定病人屡次坚持，严格严禁不自愿安乐死非自愿安乐死：病人有法律上有效预嘱，或有明确证据表白不违反病人意愿40第40页荷兰经验1993年荷兰通过了一项法律议案，允许医生帮助临终病人自杀或在病人明确要求下而结束病人生命而不受到犯罪指控，法律要求了医生必须根据28个要求去做，才能免于起诉：病人有行为能力通知除帮助自杀或安乐死外其他选择数次要求不可忍受痛苦专业咨询递交报告荷兰刑法典293款要求，“严禁夺取他人生命，虽然在他明确和认真祈求之下也是如此，并且可