原发性震颤的诊断和治疗改

原发性震颤诊断和治疗邢台市第一医院神经内科王瑜龙第1页原发性震颤(ET)特发性震颤常见运动障碍性疾病30-50％有家族史进展迟缓、也许与家族遗传有关复杂性疾病上肢远端姿势性或动作性震颤可伴有头部、口面部或声音震颤临床特点第2页流行病学

患病率：0.008%至22%统一诊断标准后缩小到：0.4-3.9%大于40岁为5.5%，70~79岁为12.6%。ET成为了一种常见震颤疾病及运动障碍疾病第3页流行病学发病率：23.7/10万

60-69岁中为58.6/10万

70-79岁中为76.6/10万

≥80岁为84.3/10万发病率伴随年纪增加而增加第4页流行病学死亡率：ET患者和年纪、性别匹配、同区域对照人群生存率无差异（回忆性调查）目前还没有对ET死亡率前瞻性研究或ET死亡危险原因对照研究

第5页流行病学危险原因

1年纪（确定原因，患病率和发病率均伴随年纪增加而增加）

2种族（白种人>黑种人）

3家族史第6页流行病学病原学基因突变（17%～100%）常染色体显性遗传同源染色体3q13和2p22连锁特殊基因尚未确定环境原因

1震颤在家族内部存在发病年纪及严重程度差异，也说明环境原因可影响ET表型。

2两个双胞胎研究里，在单卵双生双胞胎中配正确一致性是60-63%，而在双卵双生中是27-42%，这同样也说明了环境原因主要作用

3环境原因（毒物）：β-咔啉生物碱和铅

β一咔啉生物碱可自然存在于食物链中，尤其是当肉类经长时间高温烧煮后。第7页ET诊断第8页一、临床特点起病年纪各年纪均可发病多见于40岁以上中老年人青少年是另一发病高峰家族性比散发性起病早多在20岁前起病第9页一、临床特点关键症状4-12Hz姿势性或动作性震颤发生于手和前臂，可累及头部(如颈部)、下肢、声音等，偶尔累及舌、面部、躯干等部位同步累及多种部位(如前臂和头部)第10页一、临床特点日常活动如书写、倒水、进食等可加重震颤饮酒后症状减轻病程增加，震颤频率下降、幅度增加累及部位逐渐增多，一般在上肢受累后数年出现头部震颤，躯干和下肢一般最晚累及第11页一、临床特点震颤临床分级0级无震颤1级轻微不易觉察2级中度幅度<2cm非致残3级显著幅度在2-4cm部分致残4级严重幅度>4cm致残1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出第12页临床体现ET另一种特性是震颤躯体皮层定位会随时间推移而扩展，从手部到头部，以手部开始震颤数年后典型地发展为头部震颤，然而从头部扩展到手部震颤较少姿势不稳以及步态共济失调（与脊髓小脑共济失调鉴别）ET患者无眼震或断续言悟或构音障碍。静止性震颤合并静止性震颤患者提醒病情较重第13页临床体现其他特性

1认知障碍：累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出路过

2嗅觉变化：跟ET病程和严重程度无关，而PD嗅觉变化发生在病程早期

3听觉障碍：比正常人更容易戴助听器或听力丧失

4体重指数：ET患者体重指数比对照组低6%

第14页临床症状小结传统观点把ET当作是症状单一，以动作性震颤为特性疾病。最新观点以为ET是有一系列复杂临床特性并且随时间变化需治疗一种疾病中枢神经系统受累伴随时间推移有要蔓延趋势，也许会弥散到小脑外区域（基底节、皮层）这些类似大脑区域受累也解释了为何ET,PD,AD此类疾病患者有着重合临床症状（动作性震颤，静止性震颤以及认知障碍）。

第15页二、诊断标准第16页诊断标准关键标准双手及前臂显著且连续姿势性和(或)动作性震颤不伴有其他神经系统体征可仅有头部震颤不伴有肌张力障碍支持标准病程超出3年有阳性家族史饮酒后震颤减轻第17页排除标准存在引发生理亢进性震颤原因起病前3个月内有神经系统外伤史有精神性(心理性)震颤病史或临床证据突然起病或病情呈阶梯式进展恶化第18页排除标准正在或近期使用过致震颤药品或处于撤药期常见致震颤药品抗精神病药品长期应用苯二氮卓类等镇定药撤药拟交感能药品引发迟发性震颤引发增强生理性震颤丙戊酸钠甲状腺激素糖皮质激素氨茶碱等第19页华盛顿Heights-Inwood有关ET诊断标准

①检查发觉最少有一侧手臂存在+2级姿势性震颤（头部震颤可同步存在，但不作为诊断标准）②检查发觉最少有四个任务中存在+2级动作性震颤或者一种任务存在+2级动作性震颤以及第二个任务存在+3级动作性震颤。这些任务包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻运动和画螺旋圈）③假如检查发觉震颤存在于优势手，那么最少有一项日常活动（吃饭、喝水、书写、用手）受到干扰；假如检查发觉震颤不存在于优势手，那么这条标准是无关④排除药品、酒精、甲亢和肌张力障碍原因⑤排除精神性症状（某些稀奇古怪、反复无常症状）

第20页体格检查

在体格检查中，临床医师应当认真评定震颤特性。许多PD患者有姿势性或动作性震颤（这震颤能够立即发生或在停顿数秒后出现），不过伴随静止性震颤伴随动作性震颤或姿势性震颤是轻度、温和。同样尽管静止性震颤可发生在ET中，不过它一般发生在长时间严重动作性震颤或姿势性震颤后。肌张力障碍患者中大约20-30%患者有类似于ET姿势性震颤，不过不规则、急速震颤，而不是有规律震动，并且它也许尚有一种零点，那就是患者发觉自己一只手或手臂位置后可造成震颤短暂消失。第21页试验室检查该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。纹状体内多巴胺转运蛋白成像对鉴别ET和PD也许有用。使用加速计在手臂上，再用计算机对震颤定量分析，可指导临床医师鉴别ET和其他类型震颤，不过还不是特异性指标。必要时查甲状腺功能，血钠、血钙浓度，血维生素B⒓浓度，血清铜蓝蛋白（<40岁），肝肾功能以排除某些有关疾病。第22页三、鉴别诊断第23页主要与下列疾病相鉴别：内科系统疾病生理性震颤帕金森病震颤甲状腺功能亢进精神心理性震颤小脑性震颤肝性脑病等肌张力障碍性震颤红核性震颤原发性直立性震颤肝豆状核变性性震颤第24页帕金森病震颤静止性震颤合并动作性震颤手部搓丸样震颤下肢静止性震颤是帕金森病典型体现常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等第25页小脑性震颤上肢和下肢意向性震颤常伴有小脑其他体征：共济失调、轮替运动异常、辨距不良等第26页肌张力障碍性震颤不足姿势性/运动性震颤痉挛性斜颈伴发头部震颤为典型例子同步有肌张力障碍存在第27页红核性震颤（Holmes震颤）中脑病变，累及齿状核-红核-丘脑上行纤维和中脑腹侧被盖内侧部震颤频率低于4.5Hz，兼有静止性震颤和意向性震颤，经常出目前一种上肢，有同侧辨距不良和轮替运动障碍脑干卒中和外伤是最常见原因，在损害产生后1-24个月出现治疗能够用左旋多巴第28页原发性直立性震颤站立姿势时双下肢出现高频率（12-18Hz）震颤，造成站立不稳对酒精、普萘洛尔反应不佳，治疗能够选择氯硝西泮、扑米酮、苯巴比妥用听诊器在大腿或腓肠肌听到肌肉收缩声音，类似于直升机声音第29页ET治疗第30页一、治疗标准治疗标准轻度震颤无需治疗中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗影响日常生活和工作中到重度震颤，需要药品治疗药品难治性重症患者可考虑手术治疗第31页二、药品治疗根据循证医学A、B、C级推荐水平结合我国实际情况将治疗ET药品分为一线、二线和三线用药第32页一线推荐用药普萘洛尔非选择性肾上腺素β受体阻滞剂使用方法小剂量开始(10mg/次，每天2次)逐渐加量(5mg／次)

一般不超出90mg／d上午服药相对禁忌高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病用药前查心电图评定发生心动过缓风险第33页一线推荐用药扑米酮常用抗癫痫药品使用方法每晚25mg开始，逐渐加量25mg／次有效剂量在50-500mg／d用药早期急性副作用眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡等从小剂量迟缓进行剂量滴定直到最低有效剂量普萘洛尔和扑米酮是首选初始用药当单药治疗无效时可联合应用第34页二线推荐用药新型抗癫痫药加巴喷丁托吡酯使用方法起始剂量300mg／d25mg／d以25mg／周递增速度迟缓加量有效剂量1200-3600mg／d分3次服用100-400mg／d分2次口服不良反应困倦、恶心、头晕、行走不稳等食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害(尤其是语言智商)等第35页二线推荐用药苯二氮卓类制剂阿普唑仑氯硝西泮使用方法起始剂量0.6mg／d0.5mg／d有效剂量0.6-2.4mg／d每天3次给药1-6mg／d不良反应过度镇定、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药品依赖性头晕、行走不稳、过度镇定等，长期使用可出现药品依赖性第36页二线推荐药品β受体阻滞剂阿替洛尔选择性β1受体阻滞剂适用于不能使用β2及非选择性受体阻滞剂哮喘患者索他洛尔非选择性β受体阻滞剂疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔第37页三线推荐药品非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120-

240

mg/d钙离子拮抗剂尼莫地平120

mg/d非典型抗精神病药品氯氮平25-

75

mg/仅在其他药品治疗无效情况下才考虑应用有致粒细胞减少和心律失常副作用有效期间要监测血常规和心电图A型肉毒毒素在治疗头部、声音震颤方面更具优势1次注射疗效连续3～6个月需反复注射以维持疗效第38页三、手术治疗深部丘脑刺激术(DBS)药品难治性重症ET患者首选手术治疗措施特点低创伤性、可逆性、可调控性副反应感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等部分通过变化刺激参数能够使之得到纠正第39页病例一患者王某某，女，62岁，主因口周及右手不自主抖动2个月入院。现病史：患者缘于2个月前无显著诱因出现口周及右手不自主抖动，体现为口周及手部震颤，发作无先后次序，呈姿势性和运动性震颤，情绪急躁，易激怒，食欲不振，失眠多梦，反应迟钝，自觉浑身无力。既往史：糖尿病10余年，长期口服药品（盐酸二甲双胍缓释片、阿卡波糖、格列美脲），血糖控制欠佳。查体：口周颤动，无发音障碍，右手呈姿势性和运动性震颤，震颤幅度<2cm,震颤频率约10Hz，四肢肌张力无障碍，生理反射正常，病理征未引出，共济运动正常。辅助检查：轻度贫血，胃镜提醒慢性非萎缩性胃炎，Hp+++,头颅MR示：右额叶、半卵圆中心、放射冠团片状异常信号，考虑脑白质脱髓鞘。2、右侧放射冠区静脉畸形。治疗：阿司匹林100mg1/日，尼莫地平20mg3/日，盐酸普萘洛尔片10mg3/日，活血，改善循环，抑酸等。用药后第二天症状逐渐减轻，右手能够完成喝水等简单动作。用药后2周，震颤显著减轻，日常生活能够自理。第40页病例二患者耿某某，男，45岁，主因双手不自主震颤1年，加重1个月入院。现病史：患者缘于1年前无显著诱因出现双手不自主颤动，呈意向性震颤，休息及静止时震颤消失，不影响日常生活，近1个月来震颤加重，无活动障碍。既往史：高血压病10余年，长期口服药品（硝苯地平缓释片