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报告编号：压力容器年度检查报告设备品种：产品名称：设备代码：单位内编号：使用单位：检查日期：压力容器年度检查结论报告报告编号：设备品种产品名称设备代码设备型号单位内编号使用单位名称设备使用地点安全管理人员联系电话安全状况等级检查依据《固定式压力容器安全技术监察规程》〔TSG21-2016〕问题及其处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见（必要时附图或者附页）/检查结论(符合要求、基本符合要求、不符合要求)允许（监控）使用参数压力温度介质下次年度检查日期：说明（监控运行需要解决的问题及完成期限）/检查：日期：（检查单位检查专用章或者公章）年月日审核：日期：审批：日期：共3页第1页压力容器年度检查报告附页报告编号：序号检查项目检查结果备注1安全管理情况安全管理制度纸质版相关见证材料使用单位留存备查2设计、制造、安装、改造、维修等资料3《使用登记表》、《使用登记证》4作业人员持证情况5日常维护保养、运行、定期安全检查记录6年度检查、定期检验报告及问题处理情况7安全附件及仪表的校验（检定）、维修和更换记录8应急预案和演练记录9压力容器事故、故障情况记录10容器本体及运行情况铭牌、漆色、标志和使用登记证编号的标注影像资料留存备查11本体、接口（阀门、管路）部位、焊接接头缺陷情况检查12外表面腐蚀、结霜、结露情况检查13隔热层检查14检漏孔、信号孔检查15压力容器与相邻管道或者构件异常振动、响声或者相互摩擦情况检查16支承或者支座、基础、紧固螺栓检查17排放（疏水、排污）装置检查18运行期间超压、超温、超量等情况检查19接地装置检查20监控措施是否有效实施情况检查21快开门式压力容器安全联锁功能检查共3页第2页报告编号：序号检查项目检查结果备注22安全附件检查安全阀安全阀检定证书及影像资料留存备查23爆破片装置影像资料留存备查24安全联锁装置25紧急切断装置26易熔塞27仪表检查压力表影像资料留存备查28液位计29测温仪表30其它专项要求对于安全附件前装设截止阀的影像资料留存备查注：无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“√”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×”，并且在备注中说明；实际没有的检查项目在检查结果栏填写“无此项”，或者按照

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