英美监禁场所传染病防控概况

英美监禁场所传染病防控概况

一、为英国监狱设立监管机构的措施（一）防控指南和应急计划相结合在英国，预防和控制受拘留场所的传染病的药物被纳入了国家的综合预防和管理制度。公共卫生部门负责全国监狱、监狱和其他法定监管机构的防疫工作。在公共卫生部设有专门的国家司法卫生小组（NationalHealth&JusticeTeam）负责为地方医疗防护应对小组和疫情控制小组提供专家咨询和支持，在国家一级开展监测，与合作伙伴共享情报，并制定预防和管理疫情的全国性指南。国家司法卫生小组负责收集关于疫情及其影响的监测数据，以便为实时的业务系统应对工作提供信息，并支持规划和准备工作。具体主要是通过提前制定传染病防控指南和应急计划来应对传染病在监禁机构的暴发。每个指南在出台时都会设定一个审查期，每隔1年或者2年对其进行重新修订，以吸收新方法，应对新情况新变化。比如，英国公共卫生部卫生防护署罪犯卫生处在2011年6月出台了《监狱和拘留场所预防感染和控制传染病医护人员和相关人员手册》（5.0版）。2013年对其进行了重新审查修订。该手册内容丰富详实，明确了“暴发”的界定、各种传染病的定义、各种传染病的宿主、致病病毒、症状、传染方式、潜伏期、传播期、治疗、预防措施，有的还提示风险人群等，工作人员、疾控人员、医护人员各方的职责、操作流程，描述非常明确详细。公共卫生部国家司法卫生小组于2014年出台了专门应对监禁场所结核病暴发的指南《公共卫生部中心卫生防护小组关于监狱及其他拘留场所应对结核病事件暴发指南》（第2版）。以上这些指南是常规性的，而对于突发的传染病暴发，公共卫生部联合全国罪犯管理服务局、内政部移民执法局、全国医疗服务局共同制定了《英格兰监狱和其他监禁场所管理传染病或其他卫生保健事件暴发多机构应急管理计划》，计划于2013年制定，2017年更新为第2版（7.0版）。为预防和应对季节性流感病或疫情在监禁场所的流行，英格兰公共卫生部制定专门监禁场所预防和控制季节性流感暴发的指南，指导监禁场所的工作人员和医疗保健人员开展工作。例如《2017/18年监狱和其他指定拘留场所预防和应对季节性流感病例或暴发的指南》（2014年发行，2017年修订），2019年出台了《2019年/2020年英格兰监狱，移民遣返中心和其他法定的成人拘留场所的医疗保健和监护人员季节性流感指南》（6.0版），取代之前的相关指南。指南说明了制定的背景、明确了国家司法卫生小组的角色、分析了上一年流感暴发情况，提出了监禁机构应对流感的建议。（二）在监狱里，预防和控制流行病的主要措施1.接种疫苗，迅速诊断在准备工作方面，监禁场所遵循与社会相同的指导原则。准备工作包括为所有临床高风险群体（包括慢性呼吸道疾病、慢性心脏病、慢性肾脏病、慢性肝病、慢性神经系统疾病、糖尿病、抑制免疫反应、脾功能不全、孕妇、病态肥胖）、监禁场所的医护人员、监禁场所中起到与卫生或社会护理工作者同等作用的工作人员接种疫苗，迅速诊断(包括评估是否为疫情暴发情况)，确保有效和适当的护理，包括为病人或有并发症危险的人员提供抗病毒药物或预防感染，具有良好的感染控制措施和资源，医疗团队任命一名负责人来监督准备工作，包括季节性流感疫苗注射活动。监禁场所要与地方公共卫生的卫生防护小组以及英格兰全国卫生服务司法卫生小组（NHSEnglandHealth&Justice）专员达成明确的安排，以确保机构了解如何在年度疫苗接种期之前及时订购疫苗用品，计划并协调符合要求人员的疫苗接种，识别可能的疫情并迅速报告，在所有时间内获得公共卫生建议和支持，快速进行病毒检测，以支持针对临床风险人群的及时诊断和“低门槛治疗”政策的需求，提供抗病毒药物，确保有足够的个人防护设备。2.其他特殊病例由于监管人员通常与囚犯/被拘留者接触最多，因此可以很好地识别病例。所以确保所有工作人员（监管人员和医疗保健人员）都能够识别流感样疾病（ILI）症状，并且及时向医疗保健机构报告可疑病例。有ILI症状和体征的工作人员应向其全科医生寻求建议，并告知其直属主管和职业健康提供者。如果怀疑患有ILI，必须立即采取行动,并按照世界卫生组织确定的流感临床认定标准来识别病人。监禁场所的医疗团队应尽快抽检最初发生的几例病例（最多5例）。一旦确诊为流感，所有符合临床病例定义的其他病例均被视为疑似流感，不再做进一步检测。3.感染控制风险(1）病例的隔离和集中。出现流感症状的罪犯/被拘留者应被隔离在单人牢房并尽快进行临床评估。隔离一直保持到评估结束。如果认为是疑似病例，隔离应持续直到症状消失。理想情况下，应将疑似/确诊的流感病例隔离在单人牢房中。在需求超出容量的情况下，暴发控制小组（OutbreakControlTeam）可考虑将所有病例都集中在同一区域，并进行集中管理，接受运营和安全评估。如果一个牢房是两人或两人以上共享，当其中一人成为可疑/确诊病例时，牢房中的其他无症状的病例接触者，可能构成感染控制风险，也应与一般人群隔离。（2）实行访问（会见）限制。有症状的来访者不能来监禁场所，直到不再有症状。应劝阻有潜在健康状况和更严重感染风险的访客（各种慢性疾病患者）在疫情暴发期间不要来访。与病人要求相一致，探访有症状的囚犯/被拘留者的应保持在最低限度。应向来访者提供卫生方面的建议。非紧急的探访应该重新安排时间，直到疫情结束。4.预防接种病毒的药物根据国家卫生和保健卓越研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，简称NICE)对于处于临床风险组的患者，无论季节性流感疫苗的状况如何，都建议使用抗病毒剂进行接触后预防。如果暴发范围很广，暴发控制小组应该考虑向所有附属监狱或整个监狱受影响的临床风险人群提供抗病毒药物预防。流感防控计划应包括抗病毒药物的订购过程和供应。这些计划需要考虑到在症状发作后36-48小时内开始适当使用抗病毒药物的需要。无法使用达菲的患者可以使用其他抗病毒药物。应储备流感疫苗和抗病毒药物。司法卫生专员应在疫情暴发时检查和确认抗病毒药物的储存，并可能需要获得紧急储存的支持(如公共卫生部门的支持)。紧急区域储备是最后的手段，需要由持有供应品的药房提供，抗病毒药物和药房费用的所有费用由专员直接向药房报销。5.疫情期间的感染控制如果怀疑或确认了季节性流感暴发，强烈建议卫生部医疗防护小组召集一次暴发控制小组会议（具体参照有关监狱和其他监禁场所疾病暴发的多机构应急计划）。暴发控制小组将与合作伙伴一起查看有关感染程度和严重性的信息（包括有关需要转移到医院的个人信息），收集有关临床发病率的数据，以指导有效控制措施的管理，审查感染控制措施，考虑在囚犯/被拘留者和工作人员群体中接种疫苗，以及考虑对包括工作人员在内的病例或接触者进行抗病毒治疗或预防，应邀请国家司法卫生小组、现场服务（FieldServices）和国家感染服务（theNationalInfectionService）的专家来支持。在暴发期间，暴发控制小组需要考虑以下问题：确保进行季节性流感检测；是否需要接种疫苗；是否需要采取抗病毒预防措施，对哪些人进行，以及如何确认当前最新的病人团体指导已经到位；安全设施的运行状态；转移进出/区域限制等；作为更广泛的感染控制措施的一部分，隔离或集中囚犯/被拘留者；确保在可能的情况下，工作人员可以处理有流感症状的被拘留者，也可以处理没有流感症状的被拘留者，但不能同时处理两者；管理入院事宜；有关沟通和媒体问题等等。具体的感染控制应注意以下事项：一是应重新强调手和呼吸卫生措施。二是公共卫生部门建议使用氯基/漂白剂产品对污染地区进行消毒和深度清洁，以控制感染。三是如果有症状的病例需要通过其他人正在等待的区域，则他们应该戴上防液外科口罩。四是监狱官员、矫正官和医护人员在对疑似流感患者进行评估时，如果是近距离接触（小于1米）来提供护理，应按照国家指导穿戴适当的个人防护装备。五是在疫情暴发期间，患有流感类疾病的监狱和医疗人员应不参加工作。六是如果员工在工作期间生病，应立即送回家或隔离直到可以将他们送回家。七是工作人员和被拘留者中的病例应报告给医疗防护小组。在暴发期间有关信息方面，也应特别注意：应向工作人员提供有关使用抗病毒药物进行治疗和预防的信息，可以向工作人员发出“告知和建议”信，告知他们暴发情况并提供相关建议。二、为防止腐败和美国监狱的措施（一）制定监禁场所传染病防控政策与英国一样，美国也会制定相关指南和指导性文件。但其相关指导性文件通常是由联邦监狱局制定的。在2005年美国联邦监狱局制定了《传染病管理》（NO.6190.03）政策性文件，该政策于2014年6月重新修订（NO.6190.04）。此外，在2012年10月针对流感的暴发制定了《大流行性流感应对计划模块1：监测和感染控制》。各州也会出台相应的监禁场所传染病控制政策。2018年联邦监狱局发布了《季节性流感临床指南》。（二）为监禁场所辩护并防止灵感突变的具体措施1.做好相关准备工作在2012年的计划中，将流感应对划分为预备、响应和恢复三个阶段。当高危国家出现新的家畜暴发、海外有疑似人类暴发时即进入预备阶段；响应阶段，此阶段从国外社会已宣布确认在人群暴发时开始，涉及进行最后一刻的准备以及实际应对大流行性流感。当海外已确诊有感染病例、国外多地暴发人类感染、全美出现第一例感染、全美暴发即进入响应阶段；恢复阶段，此阶段包括从大流行中恢复，评估大流行期间采取的行动以及为更多流感做准备。在准备阶段，监禁场所要做好以下工作：一是要确定负责流感监测和感染控制的人员。二是要加强对良好健康习惯的重视和教育，尤其是洗手，呼吸礼仪，并避免触摸眼睛，鼻子和嘴巴，以阻止流感传播。在所有员工和监舍的洗手间中提供肥皂分配器或洗手液。并制定定期补充皂液器的计划，确保囚犯有充足的肥皂。对员工和囚犯开展手卫生，呼吸礼仪和避免触摸眼睛、鼻子和嘴巴的预防教育。在医务室尽量使用酒精类擦手液分配器(只有在管理员授权的情况下)。定期评估员工和囚犯的手部卫生习惯并进行设计改善手部卫生的措施。确保员工和访客在进出设施时可以洗手。三是强调经常清洁和消毒高接触区域，例如门把手、钥匙、电话等。四是确定用于流感监测和控制的资源。跟踪国际，国家，区域和本地流感趋势。确定公共卫生部门的流感联系人。与当地的卫生部门进行沟通，并讨论在大流行性流感防范方面的合作。确定有关流感/大流行性流感的任何当地或州报告要求。确定能够处理流感病毒培养物和新型（大流行）流感培养物的实验室。五是通过监测季节性流感开始追踪流感趋势。六是建立用于大流行流感的流感筛查程序。七是确定实现“社交距离”的行政措施。八是确定设施内可用于隔离和观察隔离的区域。九是制定储存和分发感染控制用品的计划。十是提供有关流感传播及预防和控制措施的常规培训。十一是进行与大流行性流感的监测和感染控制有关的模拟演练。2018年指南中，把接种疫苗作为预防措施，建议对监禁场所所有的工作人员和囚犯接种流感疫苗。2.积极与其他病人隔离一是教育员工和囚犯中养成良好的健康习惯，即勤洗手、呼吸礼节（咳嗽或打喷嚏时用袖子或纸张遮住），避免触摸眼睛、鼻子或嘴巴，这是预防流感的三大关键措施。每个机构都应确保为囚犯和工作人员提供足够的用品和设施，以便他们能够洗手。医护人员应有权使用根据消防和安全规定提供的酒精类擦手液。应规定员工和访客在进入设施之前和之后要洗手。应当以各种方式促进良好健康习惯的三要求，比如教育项目，海报，竞赛，评估手部卫生的依从性等。二是定期对经常接触的物体表面进行环境清洁。要例行清洁经常触摸因此可能被细菌污染的物体表面。这些可能包括门把手、钥匙、扶手、电话、计算机键盘、电梯按钮、囚室单元栅栏等。当传染病暴发时，要提高这些表面的环境清洁频率。监禁场所可以通过增加从事这项工作的人员数量来提高对经常接触的物体表面的环境清洁频率和程度。三是将感染者与未感染者分开。通过将感染者与未感染者分开，可以防止大流行性流感的传播。如果发生大流行性流感，应采取多种措施将生病者与未感染者分开。首先，是建议生病的工作人员在家休息。大流行性流感最有可能进入设施的途径是通过受感染的员工。如果员工在工作期间生病，应建议他们及时向其主管报告并回家。通常，体温恢复正常后的24小时后可以恢复工作。其次，是立即识别并隔离患有流感样疾病（ILI）的囚犯。应在医务主管的指导下对所有囚犯进行筛查。如果ILI在机构内流行，应在分诊分流/电话求诊，在囚犯转移或日常运输之前以及新收囚犯时进行筛查。对看病的罪犯也要做好筛查，询问其流感症状，如果出现症状，应要求其戴上口罩，并与其它病人进行物理隔离；如果在这期间，需要运送罪犯，则应在运送前进行筛查，如果发现患有流感应推迟运送，直至体温恢复正常24小时后。此外，应建议所有工作人员及时报告任何有症状的囚犯。最后，单独隔离或集中隔离感染大流行性流感的囚犯。大流行性流感的关键感染控制措施是迅速将患流感症状的囚犯与未感染的其他囚犯区分开。囚犯可以单独隔离，或者可以将一群感染者集中在一个单独的单元中。患有ILI的囚犯被单独安置或集体居住的房间应指定为“流感隔离单位”。在流感隔离单位内，应遵循标准预防措施。在大流行期间，所需的呼吸防护类型（即面罩与呼吸器）将根据医疗主管的指导。护理病人的医护人员应戴手套，以应对所有可能涉及与病人接触或可能接触病人环境中污染区域的影响。如果必须带走ILI囚犯去隔离，则应让患病的囚犯戴上口罩，以减少因咳嗽或打喷嚏而喷飞沫的风险。如果患有ILI的犯人必须经过可能会产生气溶胶的程序（例如，抽吸，施用雾化药物），则应在指示负压且每小时换气6至12次的空气传播隔离室（AII）进行。在护理病人时，应戴上呼吸器、眼罩（护目镜或面罩）和一件长袍，以防病人的血液、体液、分泌物或排泄物溅出，如吸血或雾化治疗时。在大型宿舍或营地中，可能无法隔离。如果隔离不可行，请尝试将病囚床铺放置在与其他囚犯至少6英尺的距离处。此外，要对流感病例和隔离观察者进行接触调查。确定与大流行性流感病例的密切接触者并将其隔离在单独的单元中，并评估他们是否出现流感症状，是否暴露（暴露是指处于与ILI患者的呼吸道飞沫和/或体液极有可能接触的环境中）。密切接触的例子包括共享饮食用具，或人与人之间可能导致呼吸道飞沫接触的任何其他接触。密切接触通常不包括诸如被感染者走路或在有症状的病人对面坐在候诊室或办公室等活动。在联邦监狱局机构内，大流行性流感期间的观察时间为4天。在可行的情况下，隔离观察囚犯的床/婴儿床应至少相距3-6英尺。隔离观察的囚犯应被禁止转移、探视或与一般人群混合。与被隔离囚犯直接和密切接触（6英尺内）的工作人员应戴口罩。值得提醒的是，一旦在多个住房单元中发生了多个流感病例，就可以决定放弃接触者调查以及随后的接触者隔离。在这种情况下，机构中的每个人都成为“接触人”，接触者调查和隔离不再是有用的或适当的控制策略。四是增加人与人之间“社交距离”。在社会上，预防流感大流行性传播的一种重要方法是通过采取各种“社交距离”措施来增加人与人之间的距离。例如，关闭学校、剧院和教堂；错综复杂的工作时间表；不鼓励使用公共交通工具等。虽然“社交距离”在矫正环境中更难实现，但也能进行干预的。联邦矫正设施中的社交距离措施包括：限制聚集（团体用餐、宗教服务、工作、课堂、娱乐场所、公共区域）；结束探视；停止招募志愿者和承包商；不鼓励握手等。单个单元可以划分成娱乐区和就餐区，并在两者之间进行彻底的环境清洁。每个地方流感大流行规划委员会都应确定在其机构内实现社交距离的方法。如果发生多起流感病例，则应与地区医务主任协商，逐案考虑对个别监舍，建筑物和整个机构进行封锁。五是与流感病例密切接触时做好个人防护。应向与大流行性流感病例密切接触的人提供个人防护设备，进行呼吸系统防护。建议季节性流感患者使用口罩。如果发生大流行性流感，则可以根据疾控中心和联邦监狱局医疗总监的指示使用呼吸器。应在可能将病毒雾化的情况下佩戴呼吸器，包括产生气雾的程序（例如气管插管，雾化器治疗）、对患者进行复苏或向已确诊或怀疑与流感有关的肺炎的患者提供直接护理。照顾患者的医护人员在进行所有可能涉及与患者接触或在患者环境中潜在污染区域的活动时，均应戴手套。如果戴手套，要在穿戴手套之前和拆卸后进行手部清洁。当预计会发生喷雾或飞溅或体液，分泌物或排泄物（例如，吸痰，使用雾化药物）时，医护人员应穿戴护目镜和罩袍。面罩可用作护目镜的替代感染控制。当与被隔离囚犯密切接触（在6英尺之内）（暴露于ILI的无症状房屋）时，建议使用口罩。在运输过程中，还应为患有ILI的人员身上戴上口罩，以防止液滴扩散。六是如果流感广泛传播，有针对性地分发口罩（仅在联邦监狱局医疗主任或指定人员的许可下）。七是提供持续的感染控制教育。对大流行性流感的成功应对将在很大程度上取决于在实际事件发生之前和之中的大力教育。大流行性流感感染控制教育与联邦监狱局设施的其他重要感染控制教育密切相关。有关手部卫生，呼吸礼节和环境清洁的教育使囚犯和员工受益于各种传染病。应继续进行传染控制教育，可以说越多越好。使用各种媒体（海报，新闻通讯，视频）会增加员工和囚犯遵守感染控制建议的可能性。3.实施适当感染控制措施当发生疫情时，根据发生的ILI病例数及其在医疗机构内的分布情况，采取相应的应对措施。具体分三种情况：一是隔离方案——当发生ILI单例，传播极少或没有传播时；二是隔离区方案——ILI限于单个房屋单元或建筑物内；三是广泛传播的情况—在整个机构中发生ILI。对于每种情况，联邦监狱局对要实施的适当感染控制措施提出了一般性建议。具体需要咨询地区办事处以获取有关特定暴发情况管理的指导。在此期间要做好筛查、隔离、临床治疗工作。4.流感疫苗发生情况要重视疫情发展的监测和报告、评估工作。对感染者按照联邦监狱局电子医疗记录的代码要求进行编码。在一周之内出现5例或以上ILI的情况，应使用相关传染病/暴发报告向该地区报告。此外要进行流感疫苗接种率和ILI发生的监测。当流感进入恢复期后，监禁场所要做好有关措施的评估，为以后的大流行性流感做好准备。要维持流感监测（以发现随后的大流行性流感浪潮），评估大流行性流感期间监视和感染控制措施的有效性，并总结监测结果。评估感染控制用品的充足性和补充库存的需求并补充感染控制用品。三、传达中国防疫机构疫情防控工作的阐明尽管在防控对象上有所不同，但以上英美国家应对传染病的有关做法，仍对我国监管场所疫情防控实践有一定的参考价值和启示意义。（一）可能会引发社会信任危机像监狱等监禁场所环境封闭，人员密集，人员之间容易接触，他们被感染的风险远远高于社会群体，而监狱医疗防护条件较差，一旦暴发传染病，传播速度和范围会远高于社会，因而会严重威胁到工作人员和被监禁人员的健康和生命安全以及监狱等监禁场所的安全稳定，加之这些场所的特殊性，一旦出现重大疫情，可能会引发社会对司法体系严重的信任危机。因此，国家应重视监禁场所的传染病防控工作，将其作为国家安全的一部分来考虑，进而将监禁场所的传染病防控工作纳入国家传染病防控体系。监禁场所也应提高对传染病防控工作重要性和艰巨性的认识，积极与相关部门加强合作，制定切实可行的传染病防控措施，有效防止传染病在监禁场所的暴发，切实维护禁所的安全与稳定。（二）加强业部门的指导传染病防控是一项专业性强的工作，监管场所作为教育改造机构，在传染病防控方面需要专业部门强有力的指导。可以借鉴英美国家，尤其是英国的做法，由卫生部门负责或者卫生部门牵头