第三十一章 颅脑损伤病人的护理

外科护理学第三十五

讲主讲教师：张美玉东南大学远程教育第三十一章颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤约占全身损伤的15.2%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致伤、致残率为首位，颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在也可合并存在。

第一节头皮损伤【头皮解剖概要】分为五层：各层的特点分类头皮血肿：可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。第二节颅骨骨折

颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为开放性骨折和闭合性骨折解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分骨折机制一、颅盖骨折1.线性骨折发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊。2.凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。二、颅底骨折

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见三、颅骨骨折处理：1.

线性骨折无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.

凹陷性骨折如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。3.颅底骨折重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。

四、护理评估

1.健康史

2.身体状况

：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。

3.心理社会状况

五、护理诊断1.有感染的危险与脑脊液外漏有关。2.知识缺乏缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。六、护理措施（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征护理措施（一）防止颅内感染外科护理学第三十六

讲主讲教师：张美玉东南大学远程教育七、健康教育

告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。分类头皮血肿：可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。头皮裂伤：出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。一、颅盖骨折1.线性骨折发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血“X”或“CT”可以确诊。2.凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。二、颅底骨折

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见六、护理措施（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合（三）病情观察护理措施（一）防止颅内感染第三节脑损伤

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。概

述损伤机制二、脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征，无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。三、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。1病理生理：脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症2临床表现:意识障碍、局灶症状和体征、头痛、呕吐、颅内压增高和脑疝；特殊类型：脑干损伤3诊断依“CT”和“MRI”检查三、脑挫裂伤4处理：以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复

应用营养神经药。如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。四、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）2、硬脑膜下血肿：

血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现为①意识障碍

典型有中间清醒期

②颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿3、脑内血肿：

分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理和社会支持情况六、护理诊断1.

意识模糊/昏乱

与脑损伤、颅内压增高有关2.

清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关3.

营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.

有废用综合征的危险

与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.

潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。外科护理学第三十七

讲主讲教师：张美玉东南大学远程教育七、护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征

4.其他1、意识

传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能

Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。2、生命体征

病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

3、神经系统病征:有定位意义

A、瞳孔变化：·B、锥体束征：4.其他

观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。（三）昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；

□预防并发症①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理八、健康教育1.

心理指导2.

外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3.康复训练

第三节脑损伤

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。概述二、脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征，无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。三、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。1病理生理：脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症2临床表现:意识障碍、局灶症状和体征、头痛、呕吐、颅内压增高和脑疝；特殊类型：脑干损伤3诊断依“CT”和“MRI”检查颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内