医院感染管理相关法律、法规

医院感染管理相关法律、法规

科室感控培训医院感染重点相关法律法规：《传染病防治法》《消毒管理办法》《医院感染管理规范（试行》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》《医疗废物管理条例》《传染病防治法》甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。《传染病防治法》乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。《传染病防治法》

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。《传染病防治法》

上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。《传染病防治法》

第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。《传染病防治法》

第三十九条医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：

（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；

（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；

（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。

拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。

医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置《传染病防治法》第六十九条医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的；

（二）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；

（三）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的；

（四）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的；

（五）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的；

（六）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的；

（七）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。《消毒管理办法》中华人民共和国卫生部第27号令

2003年3月18日发布

第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。《消毒管理办法》

第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

第八条医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。

第九条医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。《医院感染管理规范（试行》１９９４年１０月１２日卫生部发布主要内容：医院感染的基本概念；医院感染监测；医院感染的预防、控制措施；常用医疗用品消毒、灭菌方法；医院感染管理《医院感染管理规范（试行》治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。《医院感染管理规范（试行》六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。

《消毒技术规范》2002年１1月１5日卫生部发布，2003年4月1日实施。《内镜清洗消毒技术操作规范》《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫生部2004年4月5日发布2004年6月1日起施行

《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》本指导原则自2004年6月1日起实施。做好职业暴露防护：利己、利家、利社会标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

《医疗废物管理条例》《医疗废物管理条例》２００３年６月４日国务院第十次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行《医疗卫生机构医疗废物管理方法》卫生部2003年8月14日公布《医疗废物分类目录》卫生部2003年10月13日公布《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2004年6月1日日起施行医疗废物分类收集要求和方法黄色垃圾袋：收集医疗垃圾；黑色垃圾袋：收集生活垃圾；红色垃圾袋：收集放射性及其他具有生物毒性的特殊垃圾。利器盒收集：针尖、刀片、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿、输血器、采血器、锐利的一次性医疗器械等。★医疗废物垃圾袋和利器盒上应有警示标识、标签医疗废物分类收集要求和方法1）对采血的一次性注射器、真空采血器及其它受体液、血液、分泌物污染的一次性注射器使用后，不要套帽（以防引起锐器伤），不用毁形，直接投入利器收集盒内收集。★利器盒应放在检查室、治疗室、以及经常需要抽血和使用针头的地方。医疗废物分类收集要求和方法（2）被病人血液、体液、排泄物污染的物品属于感染性废物

使用后投入黄色垃圾袋内收集，包括：

a.棉球、棉签、纱布、引流棉条、石膏托、各种敷料等；b.废弃的被服、腹带、垫布等；c.其他一次性医疗用品及医疗器械，如一次性口镜、换药碗、灌肠器、镊子、导管、扩阴器、指套、压舌板、阴道窥镜、肛镜、吸痰管、洗手刷、擦手巾等；d.一次性使用卫生用品，如一次性口罩、帽子、手套、鞋套、垫布（纸）、手术衣、床单、防护隔离衣、防护眼罩等。医疗废物分类收集要求和方法(3）传染病科所有垃圾，包括生活垃圾及其他科室疑似传染病人产生的生活垃圾均属于感染性垃圾必须使用双层黄色垃圾袋收集。（4）手术及其他诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官、死胎，医学实验动物的组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等先以甲醛浸泡或冷冻保存，后装入黄色垃圾袋内由专人送火化场焚烧。医疗废物分类收集要求和方法（5）细菌室废弃的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应首先在产生科室进行压力蒸汽灭菌，再放入黄色垃圾袋内单独收集处理。（6）检验科及其他实验室、研究室废弃的血液、血清、及其他固形医学标本投入内衬防渗漏双层黄色垃圾袋的塑料桶内收集。医疗废物分类收集要求和方法（7）少量过期、淘汰、变质的废弃一般性药品，如抗生素、非处方药等可混入感染性废物内收集。但标签上必须注明内容物名称。

批量的过期、淘汰、变质的废弃一般性药品必须由药剂科回收，报药监局统一处理，并登记（8）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性、致癌性药品依照相关法律法规和国家规定标准执行医疗废物分类收集要求和方法（9）医疗废物盛装量：不能超过垃圾袋或容器的3/4；封口要求：

转运前必须进行有效封口（垃圾袋扎死结，容器加盖），防止渗漏和遗洒；标识要求：

盛装医疗废物的每个包装袋或容器表面必须附注警示标识和标签，标明废物名称、产生单位、类别、日期、签名和其他（需特别说明的内容）。

医疗废物分类收集要求和方法（10）防护要求：

临床工作人员在处理或接触医疗废弃物（垃圾袋封口、转运）时，应戴乳胶或橡胶手套，避免裸手直接接触废弃物，尤其是损伤性废弃物。医疗垃圾处理完毕应立即流水洗手和消毒双手怎样养成良好的工作习惯？

首先要培养职业责任感保证自己能遵守隔离预防措施和其他的控制感染的步骤和程序能对违章行为和违规操作提出忠告和批评其次要加强相关知识的学习正确的工作态度正确的操作方法a.严格执行消毒隔离技术规范b.严格执行标准操作规程c.标准预防的原则－－安全工作的第一步标准预防针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。标准预防措施包括——医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套；——衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩；——接触感染物品后、脱手套后立即洗手；——锐器的正确处理；——被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理良好工作习惯的具体表现接触病人前后要洗手严禁在有可能出现职业性暴露接触血液、体液、化学品、放射物质和其他有害物质的工作场合饮食，使用化妆品，或取戴隐形眼睛禁止将食物和饮料储放有血液或其他感染性物质的冰箱、橱柜以及桌面上当可移动的器械（如：输液架、血压袖带）有明显污染时，要及时进行清洁被污染的一次性器械要放入指定的容器内再送到指定地方进行清洗良好工作习惯的具体表现锐器要弃置于指定的锐器收集盒内使用过的针头严禁用手折弯，套回针帽，损坏以及与注射器分离开来与病人皮肤有直接接触的椅子、轮椅、检查台要铺上保护垫所有的检查室都要放置易取的护目镜、防护衣和手套不要将干净的物品放在地上、污物室内或洗手池旁………..为什么要强调手卫生手部细菌a,常驻菌－－较少成为院感病原菌b,暂驻菌－－院感主要病原医务人员手部菌落数量：3.9x104～4.6x106

最多有41％的医务人员手部培养VRE阳性由于医务人员手传播造成的医院感染约占30％很多疾病经手传播：SARS、禽流感、流脑等控制医院感染新概念医务人员的手部卫生是最早发现的医院感染问题医务人员的手部卫生目前仍然存在严重问题改进这一问题已成为进一步降低医院感染的关键所在洗手不能完全替代戴手套的功能下列情况须戴手套：有可能接触血液、体液及污染物时进行抽血、注射等静脉操作时医务人员的手存在损伤、炎症等情况时进行口咽部、胃肠道、泌尿道检查时进行侵入性操作时进行所有清洁体液和消毒工作时加强职业防护知识，也是养成良好工作习惯的重要前提职业损伤的现状:护士的发生率明显高于医生，实习护士的发生率高于执业护士护士比医生更了解职业防护知识锐器伤仍是首位因素从管理者的角度讲1.提供安全的设备，以降低职业损伤的发生，如配备防护镜、面部防护罩等.2.提供必要的技术支持3.建立职业损伤的保障体系，把危害降至最低.从医务人员自身的角度讲1.应自觉遵守各项技术操作规程.⑴用过的针应立即丢入利器盒中⑵不要毁损、弯曲或用双手回套针帽⑶不要将针放入已经过满的利器盒⑷相关工作完成后，再脱掉手套⑸摘掉手套后或接触体液后立即洗手2.加强自身职业安全防护知识⑴什么情况下需要洗手或带手套⑵哪些情况下需要使用防护镜防护罩⑶发生了职业损伤该如何处理等口罩、防护镜、面部防护罩可能发生喷溅的医疗过程中必须使用口罩、防护镜、面部防护罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生率较高发生锐器误伤时，应立即采取以下预防措施（1）首先挤压伤口，让伤口血液流出（2）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用自来水）彻底冲洗（3）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口（可在所处科室接受处理）（4）报告感染管理办公室备案（5）采血进行HBV、HCV、HIV等血清标记物检测，阴性者接种乙肝疫苗发生锐器误伤时，应立即采取以下预防措施（6）24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白．（7）接受医学观察45天，复测HBV、HCV血清标记物，根据复查结果考虑是否接受相关治疗．（8）明确为HIV污染的锐器刺伤者，应尽快进行AZT（齐多夫定）、贺普丁等治疗（2小时内，不超过24小时），疗程4-6周，并接受医学观察2年。医院感染的基本概念

一.定义及分类：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。社区感染是指患者入院时就存在明确的感染或潜在的感染。㈠对象：包括医院内一切人员，如病人、工作人员、陪客、探视家属，以前二者为主。㈡时间：分二种情况

无明确潜伏期的感染：在入院48小时后发生的感染。有明确潜伏期的感染：自入院起超过平均潜伏期后发生的感染㈢分类：二大类外源性感染:占40%

病原体来自机体外（其它病人、工作人员、外环境、医疗器械等）引起的感染，又称交叉感染（包括医源性感染、带入感染）。预防在于做好消毒隔离工作。内源性感染:占50%

病原体存在于机体内、体表引起病人自己的感染，又称自身感染。预防在于维护增强病人的抵抗力二.诊断标准(试行)

医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。1.下列情况属于医院感染(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染(2)本次感染直接与上次住院有关。(3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。2.下列情况不属于医院感染(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病和水痘等。(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。院内感染诊断(一)呼吸系统1.上呼吸道感染

发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现2.下呼吸道感染符合下述两条之一即可诊断。(1)患者出现