休克的观察与护理

shock201001.01

休克

？血压下降？意识丧失？休克的概念休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。

休克的概念有效循环血量↓细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征维持有效循环血量的三个因素1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

休克的发生动因休克的发生动因——有效循环血量↓

血管容量正常正常血液循环休克的发生动因心泵功能正常血容量充足血容量

心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因

病理生理

病理生理

☆共同点：

有效循环血量锐减—

组织灌注不足→微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、肾、心、脑、肝及胃肠）。☆多系统器官功能衰竭是致死的主要原因休克的分类1低血容量性休克

失血性休克创伤性休克2心源性休克3感染性休克4神经性休克5过敏性休克足够的血容量有效的心排血量正常的血管功能

休克的临床表现微循环扩张及抑制期回心血量

脑缺血神志淡漠昏迷心输出量

BP

肾血流量

少尿无尿肾淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀发花休克的临床表现(一)、休克早期（代偿期）1.机制(收缩期)：血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。2.临床表现

神清，精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、出冷汗，肢体湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少。休克的临床表现(二)、休克期（失代偿及器官功能衰竭阶段）1、机制(扩张期)

儿茶酚胺及舒张物质增多→微循环入口开放、出口关闭→静水压升高→液体外渗→血容量下降→血压下降。2、临床表现

表情淡漠，反应迟钝，或出现意识模糊甚至昏迷，面色苍白，唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，尿量少于20ml/h或无尿，血压80mmHg以下，脉压20mmHg以下，代酸表现。休克的临床表现三)、休克晚期（各器官功能衰竭）

1、机制(衰竭期)

儿茶酚胺↓、舒张物质↑→微循环麻痹→DIC→细胞缺血缺氧→溶酶体破裂→细胞自溶它融

因DIC→还可引起肺肠管过滤作用减弱→毒素增多→溶酶体破裂

细胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶体破裂。

(氧自由基多少与死亡成正比)

2、临床表现：

皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压50～0mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及发生弥散性血管内凝血（DIC）休克时器官损害表现（1）肺：肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧不足严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。

休克时器官损害表现（2）肾：肾脏得不到足够的血液供应，尿少严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭

休克时器官损害表现（3）脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧引起脑细胞肿胀、血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷休克时器官损害表现（4）心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍

休克的监测

重要性

了解病情的严重程度

判断抢救措施的效果一般监测1神志反映脑灌注

2皮肤温度及色泽反映体表灌注

3血压持续下降，收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg，示休克存在。

4脉率

5尿量反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球压积一般监测ECGHRNIBPSpO2RR、T

精神状态、肢体温度和色泽

精神状态－－脑灌流、全身循环(敏感指标）神志淡漠或烦躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反应良好→循环血量足肢体温度及色泽－－体表灌流四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润→休克好转四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓→休克无好转

脉搏

脉搏－－（早期诊断指标）脉搏加快出现在血压下降之前经治疗脉率先下降（尽管BP仍偏低）、肢体转暖→休克好转休克指数=P/SBP（mmHg）<0.5无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0严重休克

血压

血压

BP下降可滞后发生，参照基础BP，结合其他指标综合判定代偿期→血管收缩→血压正常/偏低

SBP<90mmHg，PBP<20mmHg→休克

BP回升、脉压增大→休克好转

尿量

尿量－－肾灌流、留置导尿

<25ml/h、比重↑→肾血管仍收缩或血容量不足

BP正常，但尿量仍少、比重下降↓可能发生心力衰竭>30ml/h

→休克纠正特殊监测1心电图（ECG）2直接动脉测压3中心静脉压（CVP：Centralvenouspressure）4肺动脉楔压（PCWP）5心排出量（CO：cardiacoutput）心脏指数（CI:cardiacindex）6动脉血气分析（gasesanalysisofarteryblood）7混合静脉血氧饱和度（SvO2

）8动脉血乳酸测定9胃粘膜pH监测（pHi：intramucosalpH）特殊监测1心电图（ECG）

显示瞬时心率、心律、心肌缺血2直接动脉测压

迅速反映BP变化3中心静脉压（CVP：Centralvenouspressure）正常值5-10cmH2O

指导补液治疗特殊监测4肺动脉楔压

（PCWP-Pulmonarycapillarywedgepressure）反映左心室前负荷正常值6-15mmHg

5心排出量（CO-cardiacoutput）

心脏指数（CI-cardiacindex）反映心脏功能正常值：CO4-6L/minCI2.5-3.5L/min.M2指标的意义CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V内压力的变化,反映全身血容量及心功能状态方面比动脉早，可准确反映右心前负荷的情况PCWP（肺毛细血管楔压）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室压，低于正常，反映血容量不足，较CVP敏感休克指数=P/SBP（mmHg)0.54<0.5无休克>1.0-1.5有休克>2.0

严重休克

特殊监测Swan-Ganz导管特殊监测特殊监测特殊监测6动脉血气分析

反映肺功能和酸碱平衡

pH7.35-7.45mmHgPaO280-100mmHg

PaCO235-45mmHgBE±3mmol/dl

特殊监测7混合静脉血氧饱和度

正常值75%反映组织灌流和氧合

8动脉血乳酸测定

估计休克的严重程度及预后正常值1-1.5mmol/L

持续升高，示病情严重，预后不佳。

9胃粘膜pH监测

反映组织灌注处理原则1、一般紧急措施：

①立即控制创伤所致的大出血

急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位

②保持呼吸道通畅③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量

抗休克最基本的措施3、积极处理原发病

抗休克最根本的措施

4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：

血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰处理原则处理原则

6、改善微循环

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮质激素和其他药物的应用护理诊断

体液不足：与大量失血、失液有关。心输