调查实务手册(诊断学-病历)

调查实务手册

-病历相关知识梁作斌病历对调查实务的意义一、病历调查是保险调查特别是理赔调查的重要组成部分。二、病历是保险调查实务过程中重要的调查证据。三、病历调查是发现与确认保险调查疑点的重要手段。目录1.病历与保险调查2.病历相关法律法规3.病历书写常见要求四、课程章节回顾一个案例的思考1/5江苏省铜山县刘集镇半楼村39岁的村民秦兴銮于2004年6月11日为自己投保了太平洋人寿长泰安康两全保险（C）20份。身故保额10万元；家庭保障金36万元。受益人为秦的丈夫孙乐启和女儿秦夫云。同期秦兴銮还在泰康人寿投保世纪长乐（身故、分红）险种，保额2万元。2005年8月6日，太保寿险徐州中支公司接到秦兴銮家人报案，称被保险人于2005年8月1日晨在睡觉过程中身故，并于8月2日将尸体火化。

为什么秦兴銮投保仅一年即在家中突然死亡，死后第二天就匆忙火化，是猝死、自杀还是因病死亡？针对疑点，理赔人员进行了大量、周密的走访和调查，终于发现被保险人投保前在当地“顺奕诊所”因肺癌进行过多次诊疗，并取得了就诊医生签字的笔录。一个案例的思考2/5保险公司的应对:在太平洋人寿因被保险人带病投保，投保时未履行如实告知义务，与其受益人商谈拒赔解约之时，受益人孙乐启、秦夫云将太平洋人寿徐州中支公司诉之法院。一个案例的思考3/5第一次庭审之前，太平洋人寿向法院提出了法庭调查，主审法官、书记员和理赔人员一同前往已做过调查笔录的“顺奕诊所”。法官对王顺奕医生进行了询问并作笔录，王顺奕医生承认给秦兴銮看过病，时间为2004年春节，印象为右侧肺部疾病。2004年春节之后秦兴銮做过放射和CT，可能在徐州六院行肺切除术。此次法庭调查过程中，在刘集医院王套分院放射科查到了秦兴銮于2004年5月18日摄片登记记录，诊断为“右肺间质积液”。

法庭调查的意义病历是否直接的反应事实？一个案例的思考4/5根据以上线索，太平洋人寿与泰康人寿的调查人员一同在徐州市第六人民医院通过病种查询，获得一名病人为“孙乐銮”，联系人为“许丛岩”的病历。此份病历诊断为右侧肺癌，住院时间是2004年5月20日至2004年6月8日，病历地址与被保险人、受益人一致。理赔人员前往公安局查询刘集东风村无“孙乐銮”这个人，也无“许丛岩”。前往六院胸外科，在出示病历及被保险人照片后，医生对照片上的人有印象，与病历中“孙乐銮”应该是同一人，但时隔二年，须见到其本人或家属方可确认。拨通病历上的联系电话，电话为受益人孙乐启的、哥哥家。

猎人是怎样发现狐狸的尾巴？证据链是如何建立的？一个案例的思考5/5让我们反思这一案例这是一个复杂的案例么？我们在日常的调阅病历过程中注意到了上面的信息了么？如何调查才能将疑点转换为确定的证据病历与保险调查的关系是什么样的？医生在保险调查中的作用？这并不是案例的结束原告孙乐启在法院上矢口否认病历是秦兴銮的，并称2004年秦兴銮从未做过放射检查，也未去过六院，并强调秦兴銮投保时做过体检。对此，主审法院将原告孙乐启带至六院胸外科，经医院胸外科医生证实，孙乐启就是病历中“孙乐銮”的家人，并形成笔录。为什么被保险人在进行常规体检时所查项目均为正常？体检医生对此表示，此体检结论表明体检者为健康体，决非已行肺切除术的病人，因此，只能是偷梁换柱换人体检。这并不是案例的结束DNA鉴定让真相水落石出在其后的庭审过程中，受益人孙乐启依然否认认识六院胸外科医生，否认太平洋人寿提交法院“孙乐銮”病历就是被保险人的病历，否认被保险人投保前患有肺癌。为证实自己的主张，太平洋人寿向法院提出了通过将“孙乐銮”肺切除的组织腊块与其直系亲属的血检材料做DNA比对来明确“孙乐銮”就是秦兴銮的申请。法院给予了认可，认为DNA鉴定从科学和证据的意义上对此案起到了重要作用。但原告拒绝了鉴定要求，由于原告的拒绝，证明了原告的带病高额投保并实施骗赔的真实心理状况，也反证了太平洋人寿徐州中支公司的主张成立。法院终于下发驳回了原告46万保险金诉讼请求的判决。至此，经过半年的艰苦努力，这起高额骗赔讼案，终于以保险公司胜诉而结束。目录第一节

病历的意义

第二节

病历书写的一般要求

第三节

住院病历的书写与格式

1、

病历首页

2、

出院小结

3、

病程记录

4、

抢救记录

5、

手术记录

6、

死亡记录

7、

医嘱

第四节

门诊病历的书写与格式1.1病历的意义病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，主要可以分为门（急）诊病历和住院病历两类。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的意义：病历是具有法律效力的医疗文件，是处理医疗纠纷和诉讼的重要资料，也是调查工作发现疑点、明确风险要素的重要媒介。1.2病历书写的一般要求1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应使用蓝黑色、黑色墨水或碳素墨水。需要复写时可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。如出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。1.2病历书写的一般要求2、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后即时书写。住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的规范要求。1.3病历的书写与格式1.3病历的书写与格式住院病历的组成住院病案首页入院记录病程记录抢救记录手术记录出院记录死亡记录其他病历组成部分1.3.1病案首页病案首页病案首页是检索病历的重要资料。也是信息内容最丰富的页面。病案首页主要内容客户基本信息（核对是否为客户本人，包括姓名、性别、证件号、地址、电话、联系人信息等）疾病诊断（包括入院诊断、出院诊断、病理诊断）诊疗医生信息（了解需要面访的医生信息，一般是主治医师）手术记录（明确是否有手术）医疗费用/是否医保转院、随诊、尸诊、会诊、重症监护1.3.2入院记录入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。1.3.2入院记录入院记录包括内容1/2就诊者信息（请关注病史陈诉者）主诉（是发现阳性线索的重要方面）现病史既往史（是确认阳性线索的重要信息，特别是既往就诊病史）个人史家族史（这也是需要我们注意收集的地方，对不如实告知有侧面印证的作用）1.3.2入院记录入院记录包括内容2/2体格检查辅助检查专科检查初步诊断/修正诊断医生签名1.3.3病程记录病程记录是记载病人住院期间病情演化、诊疗方案及其他情况的记录。病情变化是记录病人情况，检查结果等信息，诊疗方案是记录医生对病情的判断与对应的治疗或检查措施。随着医疗纠纷的日益增多，在一些情况下，对诊疗措施或病情演化向病人或其家属做病情告知时也许在病程记录上反馈。病程记录可以分为首次病程记录与日常病程记录，广义的病程记录还包括手术记录、抢救记录、死亡记录等。1.3.3首次病程记录首次病程记录（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。首次病程记录首次病程记录应特别关注两点鉴别诊断是否明确排除我们所怀疑的疾病主诉/既往史中是否有提及入院记录中遗漏的内容，比如既往就诊等，特别是病人因入院时比较急未回忆起来的既往就诊信息。1.3.3日常病程记录（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。1.3.4抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及签字，告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。1.3.5手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。1.3.6出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。书写要认真、具体，以供病人复印、复诊或随访时使用。出院记录要求另立专页，一式两份，正页归入病历，附页交患者或近亲属。1.3.7死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。1.3.8其他住院病历资料护理记录单长期医嘱单病危通知书会诊单1.4病历的书写与格式门（急）诊病历门诊手册封面（包括病人主要信息）病历内容包括时间主诉现病史既往病史检查诊断或初步意见（收住入院等）治疗意见医师签名门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门（急）诊病历书写分类首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊记录