中医学基础(诊法辨证-问诊及切诊)

第四节问诊

Section4Inquiry●概念及内容：

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。●历史沿革:1.《内经》为中医问诊奠定了基础。2.历代医家在长期实践中不断补充，逐渐完善。3.明代医家张景岳将问诊概括为十问歌。4.清代喻嘉言在《寓意草》中对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，近似现在中医病案的书写内容。●方法及注意事项:1.较安静的环境。2.对病人疾苦要关心体贴。3.切忌使用病人听不懂的医学术语。4.不可凭个人主观意愿去暗示和诱导病人。5.重视询问主诉，要善于围绕主诉，深入询问。6.危重病人抢救为先，病情缓解，再详细询问。

一一般问诊(GeneralInquiry)（一）一般情况(GeneralData)

包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。

（二）主诉(ChiefComplaint)主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。主诉要求简明扼要。

（三）现病史(HistoryofPresentDisease)指围绕主诉，从起病到此次就诊时疾病的发病情况、病变过程和诊治经过。此外，问现在症状也属问现病史的范畴，因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将专门讨论。

（四）既往史(Anamnesis)１既往健康状况２既往患病情况（五）个人生活史(LifeStyleandProcess)１生活经历２精神情志３饮食起居４婚姻生育（六）家族史(FamilyHistory)二问现在症(PresentSymptoms)●十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”(睡眠、疼痛)（一）问寒热(ColdandFever)

辨别病邪的性质和机体阴阳盛衰。

根据寒热的有无，是否同时出现，轻重，出现时间，持续时间，及其兼症，临床常见的寒热类型有：①但寒不热；②但热不寒；③恶寒发热；④寒热往来。

１但寒不热⑴新病邪客阳郁恶寒（表里俱寒）⑵久病阳虚失煦畏寒（手足冷）⑶寒战疟疾（温疫）⑷风邪症轻恶风２但热不寒⑴壮热：里热实证。⑵潮热：阳明潮热-胃肠燥热内结；湿温潮热-湿热困遏中焦(身热不扬)；阴虚潮热-阴虚阳亢(骨蒸潮热)⑶微热：阴虚发热；气虚发热３恶寒发热：

恶寒重发热轻──主风寒表证病邪性质发热重恶寒轻──主风热表证发热轻而恶风──主伤风表证恶寒发热皆较重──邪正俱盛恶寒发热均较轻──邪轻正衰邪正盛衰恶寒重发热轻者──邪盛正衰４寒热往来

⑴寒热往来，发无定时──少阳病，半表半里证。

⑵寒热往来，发有定时──疟疾。（二）问汗(Sweating)１汗出有无：外邪的性质和卫阳盛衰。⑴表证有汗——中风表虚证；表热证⑵表证无汗——伤寒表实证⑶里证汗出——里热证；诸虚证⑷里证无汗——津亏、失血、伤阴

２汗出时间⑴自汗——气虚、阳虚证⑵盗汗——阴虚内热证，或气阴两虚证⑶绝汗（脱汗）——亡阴、亡阳证。⑷战汗——邪正相争，病情发展的转折点。汗出热退，脉静身凉─邪去正复身热不减，烦躁，脉来疾急─邪胜正衰

３汗出部位⑴头汗：上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越⑵半身汗出：风痰或瘀痰、风湿阻滞经络⑶手足心汗：阴经郁热熏蒸；阳明热盛中焦湿热郁蒸⑷心胸汗:心脾两虚；心肾不交⑸汗的冷热色泽：冷汗；热汗；黄汗（三）问饮食口味(DietandTasteinMouth)津液的盈亏及输布，脾胃功能的盛衰。１口渴与饮水(ThirstandDrinking)：津液盛衰⑴口不渴饮和口渴欲饮口不渴，不欲饮──津液未伤；寒证，湿证口渴欲饮水──津液损伤；燥证、热证⑵渴不多饮和口渴多饮渴不多饮——湿热、痰饮、瘀血（水逆证）口渴多饮——阳明热盛；津液大伤（消渴）２食欲和食量(AppetiteandFoodIntake)：脾胃强弱⑴食欲减退：不欲食、纳少或纳呆新病食欲减退──正气抗邪的保护性反应病情较轻，预后良好。久病食欲减退，兼神倦，面萎，舌淡，脉虚──脾胃虚弱，运化无力食少纳呆，伴头身困重，脘腹胀闷，舌苔黄腻──湿盛困脾，或饮食停滞，脾胃运化不健

⑵厌食厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满─食滞内停厌食油腻，兼胸胁脘腹胀满─肝脾湿热孕妇厌食呕恶─妊娠恶阻⑶消谷善饥——胃火炽盛，腐熟太过⑷饥不欲食─胃阴不足，虚火内扰⑸偏嗜食物偏食肥甘，易生痰湿偏嗜生冷，易伤脾胃过食辛辣，易病燥热⑹在疾病过程中：食欲恢复，食量渐增——胃气渐复，疾病向愈食欲逐渐不振，食量渐减——脾胃功能逐渐衰弱，病情加重

“除中”——脾胃之气将绝，危在旦夕

３口味(TasteinMouth)

脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映⑴口淡——脾胃气虚，或寒证⑵口苦——肝胆火旺，胆气上逆⑶口甜─脾胃湿热⑷泛酸——肝胃蕴热⑸酸馊——伤食⑹口咸——肾虚及阳虚水泛（四）二便(DefecationandUrination)１大便(Defecation)：

次数规律，成形不燥，无脓血、粘液及未消化食物。

便次异常；便质异常；排便感异常；颜色异常

⑴便次异常(FrequencyofDefecation)有便秘和泄泻之分。①便秘(Constipation):便难，间隔长，干结。a.热秘：热盛伤津；b.冷秘：阴寒凝结；c.气秘：气机壅滞；d.虚秘：气液两亏等。病机总属肠燥津亏②泄泻

(Diarrhoea)：不成形，次数多，水样、完谷不化或鸭溏。新病泻急——实证；病久泄缓——虚证。a.水样或溏泄——脾虚或寒湿困脾,脾失健运b.泻下臭秽稀水或黄糜，腹痛，肛门灼热─湿热之邪伤及肠腑

c.五更泻─肾虚命门火衰，寒湿内积d.痛泄，泄后痛减，脘闷嗳腐——伤食泄泻e.痛泄，泄后痛减，与情志相关——肝郁脾虚⑵便质异常(StoolForm)①完谷不化─脾肾阳虚②溏结不调时干时稀──肝郁脾虚，肝脾不调大便先干后稀──脾胃虚弱

③脓血便（痢疾）湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞

血多脓少——偏于热，病在血分脓多血少——偏于湿，病在气分⑶排便感异常(FeelinginDefecation)①肛门灼热──热迫大肠②肛门气坠甚则脱垂──脾虚气陷③排便不爽a.腹痛腹泻而排出不爽，腹胀矢气──肝气犯脾，肠道气滞b.便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后痛轻──伤食泄泻c.泻下黄糜，粘滞不爽──湿热蕴结大肠d.里急后重：湿热内阻，肠道气滞（痢疾）。④滑泻失禁──脾肾虚衰，肛门失约⑷颜色异常(ColorofStool)①大便色灰白，溏结不调（黄疸）——脾虚或肝胆疏泄失常，胆汁外溢②便血肠风近血——热伤肠络

痔疮(先血后便,便血鲜红)肛裂出血远血——肝胃瘀滞

(先便后血,便血褐暗)柏油样便２小便(Defecation)⑴尿量异常①小便清长量多─虚寒证;消渴病②小便短黄─热盛津伤，或汗吐下伤津，化源不足③小便短少——肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停⑵尿次异常①小便频数a.新病小便频数，短赤而急迫─下焦湿热，膀胱气化不利b.小便频数，量多色清，夜间尤甚─肾阳不足，肾气不固，膀胱失约②癃闭:小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。

虚证——肾阳不足，气化无力实证——湿热下注，或有瘀血、结石阻塞⑶排尿感异常①小便涩痛─湿热下注（淋证）②余沥不尽─肾气虚弱，肾关不固③小便失禁─肾气不足，下元不固下焦虚寒，膀胱失煦

若神昏而小便自遗，属于危重证候。④遗尿──肾气不足，膀胱失约⑷小便颜色等①尿中带血(尿血、血淋):热伤血络脾肾不固湿热蕴结膀胱②尿有砂石（石淋）:湿热内蕴，煎熬尿中杂质③小便浑浊如米泔水（尿浊、膏淋）:脾肾虚损，脂液下流（五）问疼痛(Pain)“不通则痛”──因实而致痛。“不荣而痛”──因虚而致痛。

*一般规律：新病，痛剧，持续不解，拒按─实证久病，痛轻，时痛时止，喜按─虚证１问痛的部位(LocationofPain)⑴头痛:根据头部部位，可确定病在何经头痛连项者──属太阳经两侧头痛者──属少阳经前额连眉棱骨头痛者──属阳明经巅顶痛者──属厥阴经⑵胸痛：心、肺；虚里⑶胁痛：肝、胆⑷脘痛：胃

进食后痛势加剧——实证进食后痛势缓解——虚证⑸腹痛：多个脏腑⑹腰痛：肾⑺四肢痛：①风寒湿邪侵袭,或湿热蕴结,阻滞气血运行②脾胃虚损，水谷精微不能达于四肢而作痛③疼痛独见于足跟或胫膝酸痛──肾虚，年老体衰２问疼痛的性质(CharacterofPain)⑴胀痛：气滞作痛的特点。胸胁脘腹等处，时发时止─气滞*仅头目胀痛─肝阳上亢或肝火上炎⑵刺痛：瘀血疼痛的特征之一。(固定痛)

胸胁脘腹等处较为常见。⑶冷痛：常见于腰脊脘腹及四肢关节等处。①寒邪阻络─实证②阳气不足，脏腑肢体失于温煦─虚证⑷灼痛——火邪窜络，或阴虚火旺⑸绞痛——有形实邪(瘀血、结石、蛔虫)阻闭气机；或寒邪凝滞气机。⑹隐痛——精血亏损,或阳气不足,阴寒内盛,机体失却充养温煦⑺重痛：常见于头部、四肢、腰部及全身。——湿邪困阻气机*头部重痛——肝阳上亢，气血上壅⑻掣痛——经脉失养或阻滞不通掣痛多与肝病有关。⑼空痛：多见于头部或小腹部。——气血精髓亏虚，组织器官失养⑽酸痛：——湿邪侵袭关节，气血不畅；肾虚，骨髓失养。⑾走窜痛:胸胁脘腹疼痛而走窜不定（窜痛）─气滞肢体关节疼痛而游走不定（游走痛）─风湿痹病（六）问睡眠(Sleep)阴阳气血的盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。１失眠(Insomnia)——阳不入阴，神不守舍⑴营血亏虚，不能上奉以养心神。⑵阴虚火旺，内扰心神（心肾不交）。⑶邪气干扰痰热上扰心神。食滞胃脘,“胃不和则卧不安”。２嗜睡(Sleepiness)——痰湿内盛，阳虚阴盛⑴困倦嗜睡,头目昏沉,胸闷脘痞,肢体困重─痰湿内盛，清阳不升⑵饭后嗜睡，神疲倦怠，食少纳呆─中气不足，脾失健运⑶大病之后精神疲乏而嗜睡─正气未复⑷极度疲惫，但欲寐─心肾阳虚，阴寒内盛

作业１请按期、量、色、质总结月经异常的临床意义，并试找出其在病机上的内在规律性。２带下病的一般规律是什么？白带、黄带和赤白带的临床特征和临床意义如何？第五节脉诊

Section4PulseExamination

●脉诊的历史沿革：《内经》、《难经》→《伤寒论》→《脉经》→《脉诀》→《景岳全书脉神章》→《濒湖脉学》→《诊家正眼》等（略）。●脉象形成的原理：1心、脉是形成脉象的主要脏器组织

2气血是形成脉象的物质基础3其他脏腑与脉象的形成关系一切脉的部位（一）遍诊法（二）三部诊法（三）寸口诊法：

寸口又称气口或脉口，为桡骨茎突内侧一段桡Ａ搏动处。

１“独取寸口”的原理：寸口脉象可以反映五脏六腑的病变

⑴

“肺朝百脉”

⑵“气口亦太阴也”

２寸口分部候脏腑

左

右寸：心肺关：肝胆脾胃尺：肾肾

二切脉的方法★时间：“诊法常以平旦”☆姿势：与心平齐◆布指：定位、调节

指法：总按、单按■指力：举、按、寻三正常脉象（一）特点（平脉）

正常脉象：一息四～五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致；流利柔和有力；寸、关、尺三部均可触及，沉取不绝。即有胃、有神、有根。

（二）脉象的生理变异