等级医院评审制度培训(外科)20130813

迎接等级医院评价常州市第一人民医院2013年08月13日评审员分组管理服务组（209条款）评审员3-4名质量药事组（182条款）评审员3-4人医疗技术组（80条款）评审员2名护理院感组（180条款）评审员3-4名领队+评审员=12名左右，成员为江苏省医院管理专家，分管院长、江苏省护理、院感管理专家、医务处主任，药剂科长。追踪路线图重点环节管理患者环法料机涉及的药品、物品涉及的制度、流程等资质、能力、职责等按要求配备，制度、职责、资质、培训知晓情况，病情了解情况仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况药品物品管理、保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规、预案的制定、修订、培训、考核、落实环境人患者接受服务的感受、病情评估是否全面、措施是否准确落实医护仪器设备环节现场评价时，应考人员沉着冷静，关键部门岗位人员安排要重视，对应排班表。急诊室、手术室、ICU多组要查。评审中的晨会：主要是前一天发现的不足进行反馈，如有不实或补充，要及时解释说明、提供材料。质量持续改进点评会：根据发现的问题，进行质量管理分析，提出改进措施。参加人员：院长、分管院长、职能科长、相关职能科室、临床骨干。总结。检查中被发现的问题，易被忽视的工作、环节：

1、灭火器有效期，重点部门人员消防知识（病案室）；

2、设备资产条码、保养，抢救设备日常保养、专人负责；

3、医务人员职业防护设备、正确使用（高危科室、检验科等），发生不良事件后的处理、上报；

4、抢救设备的应急保障；监护仪报警值的设置；

5、临床安全用血管理的各个环节；

6、急诊清创无菌术，急诊、会诊病历的规范书写；急诊分诊分级就诊；

7、危急值管理：制度、交接记录、处理，医务人员危急值考查；

8、手术安全核查、复苏室工作、各环节交接记录等；

9、麻醉科、重症医学科、急诊科的质量控制。

10、高危药品的管理；管理制度、目录，看现场。肿瘤药品的使用；激素、血制品的使用11、抗菌药物管理：管理组织、人员结构、职责、培训、试卷、授予处方权、临床应用监测与评价分析报告、目标考核、甲乳科、眼科、骨科查现病历、1类切口选药、用药时间，ICU重点是查特殊使用抗生素现病历，12、不良反应、不良事件：统计报告，包括药品、器械及其他，要有分析、整改措施，有信息平台、临床人员知晓。是否有鼓励措施。13、特殊药品管理：查病区例如：急诊室、肿瘤科、手术室麻醉科（必查）问管理制度、查基数有肿瘤化疗药、激素、血制品的使用指南和规范、分级制度，医务处和临床科室内容要一致、是否对临床科室管理监督、结果反馈。14、院感方面：多重耐药菌重点科室，如：ICU、呼吸科、神经内外科等科室要有登记及本科室的分析记录15、医嘱转录、用药核对、配伍禁忌，查病区、输液室，有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。强调基本体格检查和操作技能、急救基础知识（心肺复苏、电复律）和三基知识（考试试卷和现场提问）。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。岗位职责与技能要求各级医师均需牢记自己的岗位职责各级医师技能要求：手术分级管理制度、高风险诊疗项目准入“三基三严”是什么？“三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。

病历书写规范2013版的几个变化原来的一共有55条标准，17条重度缺陷，现更新为80条标准，18条重度缺陷缺入院记录，或非执业医师书写入院记录和首次病程录；对于新病人、危重、诊断未明的患者除了要有检查讨论分析外，要求主治医师或上级医师首次查房记录在48小时内完成；缺麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误也是重度缺陷；缺出院（死亡）记录

重要变化输血治疗病程记录、输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果缺上级医师同意患者出院的记录首次病程记录无病例特点、缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录

出院小结要求

要求经治医师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务随访及复诊包括需要来院就诊的情况、专家门诊的时间安排、医生护士已经就出院计划和患方讨论，还有患方可根据医院选择随访地点，最后是出院小结和指导已交给患者

关键时间点入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。病例讨论制度包括哪些内容？如何记录?包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。如何正确执行交接班制度？交班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班记录并签字。值班医师应按时接班，听取交班医师关于病区情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

医嘱制度中有哪些注意事项？医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其执业范围内下达在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量、用药途径等，护士执行前必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行。口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱出院随访及预约应注意哪些问题？随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。（包括特定患者（根据临床／科研需要）），尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访时间与频次：原则上病人出院一周内。随访方式包括电话随访、家庭随访等。随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。随访责任人：责任护士。住院时间超过30天的患者如何进行管理？检验检查结果同城互认的要求有哪些？目的：为合理、有效利用卫生资源，减少重复检查，切实减轻患者负担，进一步规范医疗行为医学影像检查项目和临床检验项目44项，常州16家二级以上医院互认原则：确保安全、相互通用、严格规范、因病检查、确保质量、真实可信住院、转诊、转科服务转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。有病情和病历等资料交接制度并落实。危重病人转运应由医生或护士护送，按需携带抢救用物如氧气枕、简易呼吸皮囊、可储电心电监护仪、可储电微泵及必要的抢救药物等。

转入科室医师会诊专科联系转入科室，书面会诊邀请根据会诊意见，协调床位，安排转科做好转科交接住院患者外出是怎样管理？签署《劝阻住院患者外出告知书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名。回院后向值班护士报告，值班护士在《劝阻住院患者外出告知书》中记录返院时间并签字。如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》；

护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导；24小时未取得联系报公安机关。患者安全目标管理的十大目标有哪些？确立查对制度，识别患者身份。确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。加强特殊药物的管理，提高用药安全建立临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全患者安全目标管理知识点1.住院号是住院患者唯一标识。2.患者就诊信息包括：医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。3.我院均已实行了条形码管理。4．在有创诊疗活动前，需让患者或其家属陈述患者姓名。5．医护人员/患者知晓患者身份识别方法：至少同时使用两种患者身份识别方式。门诊：病历号+姓名；住院：床号+姓名。患者安全目标管理知识点6.鼓励患者参与医疗安全宣传方式：倡导病人权利活动、实施患者安全目标、实施健康教育7.医院在维护与尊重患者权益方面作了以下改进：开展健康教育、保护隐私、实施患者安全目标、完善各种知情同意书，做到充分告知，尊重患者选择权。8.与患者权益相关制度有：患者或家属健康教育制度、保护患者隐私权制度、患者参与医疗安全管理制度、病人权利与义务、病人投诉处理制度。9.病人的合法权益主要包括哪些内容？病人的健康权和医疗权、病人的自主权、知情同意权、保密权、人格权、肖像权、名誉权、隐私权“危急值”报告制度的主要内容有哪些？建立“危急值”项目及范围：检验危急值、心电危急值、影像危急值、输血科危急值、血药浓度测定、内窥镜检查、病理危急值。明确处理“危急值”的具体流程：检验危急值LIS系统自动报告，医生站显示点击后处置；同时检验科电话通知。其它危急值由相关医技部门直接电话通知申请单开写人，并记录通知内容。接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用接获“危急值”后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。有处理情况的记录病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。医疗安全（不良）事件报告制度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。主动报告医疗安全（不良）事件的途径有哪些？书面报告（填写医疗安全不良事件报告单）网络直报（OA中的流程）电话报告

医疗安全（不良）事件主管部门是哪个？

医务处负责每月统一收集、分析各相关职能部门分类收集医疗安全（不良）事件的报告是非惩罚性的，并有激励机制给予经济奖励抗菌药物临床合理应用管理制度中

需了解哪些内容？医院负责人是本医疗机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。每年开展1-2次对医务人员有关抗菌药物管理法律、法规及技术规范的教育培训及对公众的宣传教育工作。执业医师经培训考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经培训考核合格后取得抗菌药物调剂资格。执业医师抗菌药物处方权实行分级管理。实行抗菌药物临床应用监测、公示和诫勉谈话，并实行责任追究。抗菌药物临床合理应用情况作为科室、医务人员目标考核、晋升、评先评优、医师定期考核重要内容。外科预防使用抗菌药物的正确方法？外科预防用抗菌药物均在术前30分钟内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。1类切口选药、用药时间查现病历总的预防用药时间不超过24小时，个别情况延长至48小时使用。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入等血管介入诊断手术

特殊使用级抗菌药物管理激素的使用指南和规范、分级制度

严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订、随访和剂量调整需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。

冲击治疗，短程治疗，中程治疗，长程治疗，终身替代治疗肿瘤化疗药的使用指南和规范、分级制度抗肿瘤药物分为特殊管理级药物、一般管理级药物和临床试验用药物三级进行管理。生物靶向治疗药物属于特殊管理范围。对未从事过抗肿瘤药物治疗的专科临床医师进行相关培训，并组织考核。对考核合格的专科临床医师授予抗肿瘤药物使用权。医务处和药剂科每年组织对具有抗肿瘤药物使用权的医师进行再培训，培训合格者继续授予抗肿瘤药物使用权。特殊管理级抗肿瘤药物中可能造成严重不良反应的药物，原则上需由有经验的主治医师开具处方。使用时须具有相应的应急措施和抢救设备，必要时须有该处方医师在场。输血管理输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》同一患者一天用血、备血量不超过800毫升时中级医师提出申请，上级医师核准后签发；800至1600ml中级医师提出申请，上级医师审核，科主任核准后签发；1600ml以上的由中级医师提出申请，上级医师、科主任审核并报医务处核准后签发。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血严重危害（SHOT）：指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病、输注无效等临床路径临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的诊疗和护理所制定的一个最恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化诊疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受诊疗护理，是一个能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。知晓本科室现在的临床路径病种，以及准入和退出标准及变异单病种质量管理：第一批6个单病种是：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术。第二批新增：围手术期预防感染质控指标、肺炎（儿童、住院）监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、非预期再手术率、并发症及合并症等

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及部分常规操作项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。主治医师职称

高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现考核不合格等情况，取消其相应资格。

医疗技术分类分级医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类

医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。手术安全核查与手术风险评估制度实施“三步安全核查”：麻醉实施前：由手术医师主持

手术开始前：由麻醉医师主持

患者离开手术室前：手术医师主持

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录

手术部位识别标识制度（1）所有手术科室的择期和急诊手术患者。门诊和急诊手术（包括清创和换药）暂不要求。（2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记手术医师（手术主刀或第一助手）为标示责任人

非计划再次手术管理制度是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。必须进行术前讨论，保证由高级职称医师主刀

必须主动上报，填写《非计划再次手术上报表》必须做好医患沟通作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据对手术科室质量评价的重要指标非计划再次手术监测流程患者同一次住院再次手术，需在再次手术24小时内上报。病情危急，则术前上报医务处或医院总值班。由手术科室医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。由医务处填写《非计划再次手术登记表》。由医务处组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务处。医务处保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。手术相关内容术前准备内容手术风险评估手术告知内容手术安全核查内容手术审批制度术后交接与术后康复指导手术前告知内容落实患者知情同意管理的相关制度与程序。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术指征、手术方案、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择，术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施，以及其他可选择的诊疗方法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。手术医师资格分级授权管理制度与程序根据手术过程复杂性和对手术技术的要求，分为四类手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，经医学伦理委员会评审后方能在医院实施

特殊手术

手术医师能力评价与再授权手术医师能力评价时间为每两年度复评一次评价标准：1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助