3.2.1.2 C3 院科两级医疗质量管理制度及管理流程

3.2.1.2C3院科两级医疗质量管理制度及管理流程即全面监控,每季度进行一次,由医院质量管理部门对各科室进行抽查检查,发现问题及时整改。(三)外部评估:每年至少进行一次,由省市医疗质量监督机构对医院进行评估,评估结果作为医院质量与安全管理的重要参考。三、诊疗质量管理流程(一)开展规范化诊疗工作1、严格执行诊疗规范,确保医疗行为合法、合理、规范。2、建立健全医疗质量管理制度,明确各级各类人员的职责和权利。3、开展医疗质量管理教育,提高医务人员的质量意识和服务水平。(二)开展不良事件管理工作1、及时发现、报告和处理不良事件,保障患者权益和医疗安全。2、建立健全不良事件管理制度,明确各级各类人员的职责和权利。3、开展不良事件分析和评估,总结经验教训,完善管理控制措施。(三)开展医疗事故管理工作1、及时发现、报告和处理医疗事故,保障患者权益和医疗安全。2、建立健全医疗事故管理制度,明确各级各类人员的职责和权利。3、开展医疗事故分析和评估,总结经验教训,完善管理控制措施。小结:本制度的实施,将有力地推动医院质量与安全管理工作的开展,提高医院的医疗质量和服务水平,保障患者权益和医疗安全。同时,也将为医院的可持续发展提供有力的保障和支持。每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科和护理部等科室共同进行监控。监控目标主要包括病案质量、各种统计指标、医院感染和传染病报告等。科级监控情况进行汇总和评价，同时对住院病历进行抽查，监控单病种质量和医疗缺陷，并不定期对重点问题进行督查。每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核和综合评价，提出处理意见。同时，医院病案室对已出院的病案进行检查，对科级监控情况进行评价。环节监控：对各项医疗活动中的质量和安全进行动态监控。终末监控：对每个病人诊疗活动完毕的医疗质量和安全总评进行监控。针对医院制定的各项制度，进行医院质量和安全管理的科级监控和院级监控。持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督和改进。具体措施包括：落实和检查各项制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、转诊转院制度、手术分级制度、医疗过失行为和医疗事故责任追究制度、临床用血申请及审核管理制度等。对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。合理用药情况落实抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量和安全隐患，落实医疗纠纷防范预案和医疗纠纷应急处理预案等。加强院感指标的达标管理，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。建立完善的诊疗质量评价和反馈机制，包括现场反馈和处理，在平时的院科两级监控中及时指出并纠正发现的诊疗缺陷和错误。在院办公会上通报在绩效考核检查中发现的重点和普遍存在的诊疗质量问题，通过医院管理通报反馈给科室，要求各科室及时改进。每季度，医院质量与安全管理委员会会对医院的质量考核进行综合评价，并将结果公布在院办公会上。同时，这些结果还会与各科的绩效考核挂钩，以促进全院质量管理的提高。每年，