小儿镇痛管理

小儿疼痛的管理小儿疼痛误区小儿疼痛治疗的误区：小儿并无疼痛感受无需应用止痛方案担心儿童阿片成瘾

减少镇痛药物剂量

小儿疼痛1974年，Eland等首次提出：新生儿和早产儿就感知疼痛，且能记忆疼痛。不充分的疼痛治疗会对小儿性格和心理造成影响而引起永久性的神经系统改变。小儿疼痛发生机制疼痛中枢痛觉感受器局部组织损伤有害刺激AδC

释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。大脑脊髓丘脑机械损伤化学因素温度变化痛觉冲动脊髓丘脑束、脊髓网状束上行引起疼痛心理因素病理改变小儿疼痛发生机制可塑性复杂性敏感性小儿疼痛特点认知水平，性别，体温、既往疼痛经历，家庭以及文化背景均会影响小儿对疼痛的理解中枢细胞更敏感，下行抑制系统更易被损害。新生儿对于疼痛更敏感。改变小儿对于环境的认知、注意力，改善疼痛经历或减少疼痛疼痛对小儿机体的影响小儿疼痛评估对疼痛强度的评估自我描述生理学评估行为学评估

适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童小儿疼痛评估表1儿童疼痛常用评估方法方法类型年龄组评价CRIES行为学评估<1岁5项指标，得分0、1和2，0＝无痛，10=最痛NIPS行为和生理评估<1月6项指标，得分0、1和2，0＝无痛，7=最痛FLACC行为学评估2月～7岁4项指标，得分0、1和2，0＝无痛，8=最痛TPPPS行为和生理评估1～5岁7项指标，得分0和1，0＝无痛，7=最痛CHEOPS行为学评估1～7岁6项指标，4＝无痛，13=最痛OPS行为学评估1～5岁6项指标，得分0、1和2，0＝无痛，12=最痛Qucher自我描述1～3岁16张疼痛逐渐加剧的图片，以示疼痛的程度Faces自我描述3～12岁各种不同的面部表情，以示疼痛的程度Numeric自我描述>7岁简易的11个点位的尺，0＝无痛，10=最痛VAS自我描述>7岁10cm长尺，0＝无痛，10=最痛小儿疼痛评估表2CRIES评分法（用于新生儿和婴儿）指标012啼哭（Cry）无高声不可安抚对FiO2的要求（当SpO2>95%时）无<30%>30%生命体征升高（与术前比较）(Increasedvitalsigns)HR.BP无变化HR.BP上升<20%HR.BP上升>20%表达（Expression）无做鬼脸、扭歪咕哝不能入睡（Sleepless）无间断性苏醒经常苏醒小儿疼痛评估表3CHEOPS评分法（适于1月～7岁）0123哭泣

无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情微笑正常面部表情出现痛哭表情

语言表达与主诉无关的话题无语需求（父母）、抱怨或疼痛主诉

体位断续

自然放松非正常体位

触摸

无触摸动作触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位

腿部位置

自然位置受限或紧张不安、蠕动等小儿疼痛评估表4FLACC评分法（适于2月～7岁）

分值012面部表情（Face）微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠经常下颌颤抖或紧咬腿（Leg）放松体位紧张、不安静腿踢动活动（Activity）静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭（Cry）无呻吟、鸣咽、偶诉持续哭、哭声大安慰（Consolability）无需安慰轻拍可安慰很难抚慰小儿疼痛评估图1面部表情评价法（FacesPainratingScale）小儿疼痛评估Numeric:Numericalratingscale（数字评价尺）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910小儿疼痛评估Piaget将儿童对疼痛的感知分成四个阶段PiagetⅠ期（0～2岁）PiagetⅡ期（2～7岁）PiagetⅢ期（8～12岁）PiagetⅣ期（>12岁）小儿疼痛评估PiagetⅠ期（0～2岁）该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛，且没有语言能力只能依靠婴儿的行为（姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等）和生理体征（心动过速、高血压、出汗）来判断婴儿的疼痛严重程度常用的评分方法有NIPS、CRIES评分法、CHEOPS评分法等。小儿疼痛评估PiagetⅡ期为（2～7岁）此期的儿童具备一定的语言表达和对疼痛进行定位的能力，能用“多”与“少”来区别。能用简单的词汇对疼痛进行描述，此时的儿童常以自我为中心，把疼痛作为对自己过错的惩罚。此阶段常用FLACC、GHEOPS和Faces评分法进行疼痛评分。成熟一点的儿童可以用PCA镇痛。

小儿疼痛评估PiagetⅢ期（8～12岁）:此阶段的儿童能与医生很好地沟通，能比较准确地讲述疼痛的性质和发作次数，可以用Faces、Numeric和VAS进行疼痛程度评分。PiagetⅣ期（>12岁）:此阶段的儿童能够比较准确地描述疼痛的部位、性质及持续时间等，说出不同镇痛方法对疼痛的缓解程度，一般采用Numeric和VAS评分法进行评估。可行PCA镇痛。1.表面麻醉2.滴注3.伤口局部侵润4.非药物技术5.神经阻滞技术小儿镇痛方法小儿镇痛方法1.表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA）一般可维持60～120分钟，常用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位等缺点是涂抹后起效时间较长（1～2h）。涂于生殖器黏膜吸收较快，10～20分钟起效，不主张用于开放性伤口，也不用于口腔黏膜，以免发生丙胺卡因所诱致的高铁血红蛋白血症。小儿镇痛方法1.表面麻醉利多卡因乳膏：用于包皮环切等表浅部位，在神经阻滞作用消失后继续镇痛。表面麻醉眼药水（丁卡因，羟丁普鲁卡因，丙胺卡因）：能对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛，也可用于小儿斜视手术后的镇痛。小儿镇痛方法2.滴注缝合皮肤之前在小儿的开放创口滴注布比卡因很有效,使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单、有效、安全的方法。局部滴注应严格限制最大剂量，推荐单次使用最大剂量为2～3mg/kg。小儿镇痛方法3.伤口局部浸润对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，切皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润对小婴儿是安全、有效的方法，使术后处理变得很简单化。4.非药物技术在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠、使用奖励措施等能在儿童中成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。小儿镇痛方法小儿镇痛方法5.神经阻滞技术外周神经阻滞椎管阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞鞘内阿片药小儿镇痛方法硬膜外阻滞布比卡因负荷量1～2.5mg/kg。维持剂量：新生儿0.2～0.25mg/（kg·h），年长小儿0.4～0.5mg/（kg·h）。罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。小儿镇痛方法骶管阻滞应用于直肠、肛门及会阴部手术镇痛小儿镇痛方法对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿可采用硬膜外自控镇痛（PCEA)表5PCEA推荐用法药物持续剂量μg/(kg·h)按压量μg/(kg·h)锁定时间min吗啡2～4220芬太尼0.4～0.60.220曲马多200～30030020以上均加入0.06%～0.1%布比卡因（或罗哌卡因）小儿镇痛药物依人、依病、依其当时的具体情况去选择药物治疗方法充分了解各年龄组小儿的生理特点和疾病的发生、发展和转归从而调整用药。小儿镇痛药物药物类型指征药物剂量及方式镇痛机制不良反应NSAIDs内脏及骨痛炎性痛从中剂量开始布洛芬30～50mg/(kg•d)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血及肾功能不全萘普生10～15mg/(kg•d)，分2次服用罗非考昔0.5mg/(kg•d)心脏功能不全阿片类中至重度疼痛间隔给药或持续滴定吗啡即释：0.2～0.5mg/kg/次，每4～6h控释：0.3～0.6mg/kg/次，每12h中枢神经系统受体抑制嗜睡、恶心、便秘可待因0.5～1mg/kg/次，每4～6h美沙酮0.1mg/kg/次，每6～12h芬太尼0.001～0.03mg/kg/4～6h，肌注TCAs神经病理性疼痛或自发痛可减少阿片药物用量阿米替林起始0.1mg/kg/晚；耐受后2～3周可增至0.5～2mg/kg/晚增强内源下行抑制作用口干、尿储留、心律失常丙咪嗪0.2～0.4mg/kg/晚，每2～3天剂量增加50％直至1～3mg/kg/晚抗惊厥药神经病理性疼痛或肌痛加巴喷丁初始5mg/(kg•d)，若能耐受3～4天后增至20mg/(kg•d)，最高可达50mg/(kg•d)多种作用机制嗜睡α2肾上腺受体激动剂外伤或烧灼痛，减低应激反应、较少阿片用量可乐定5～10μg/(kg•d)，每8～12h给药，可增至5～25μg/(kg•d)，每6h，最大剂量0.9mg/d中枢及脊髓肾上腺素能激动嗜睡、低血压小儿镇痛药物（一）非甾体类抗炎药（NSAIDS）NSAIDs类药物是临床上常用、多用的镇痛药，适用于轻、中度疼痛的手术后患儿。该药具有起效快、缓解疼痛、减轻炎症肿胀和改善功能的优点。小儿镇痛药物NSAIDs可分6类为水杨酸类(阿司匹林)、乙酸类(双氯芬酸、吲哚美辛)、丙酸类(布洛芬、萘普生)、昔康类(吡罗昔康)、吡唑酮类(对乙酰氨基酚)、灭酸类(氯芬那酸)小儿镇痛药物NSAIDS小儿应用的推荐剂量小儿镇痛药物NSAIDs药物不良反应消化道出血溃疡肾功能损伤血小板、骨髓抑制小儿镇痛药物（二）阿片类药物小儿镇痛药物阿片类药物的常用方法小儿镇痛药物小儿自控静脉镇痛推荐方案小儿镇痛药物三环类抗抑郁药（TCAs）

TCAs常用于神经病理性痛、中枢痛以及不明原因疼痛，但肿瘤相关慢性疼痛治疗效果不佳。阿米替林每晚0.1mg/kg；丙咪嗪每晚0.2～0.4mg/kg。此剂量均低于其抗抑郁剂量，从而可降低毒性。TCAs过量不良反应较重，用药时应缓慢逐渐加量，从而提高患儿耐受能力，减少不良反应发生。小儿镇痛药物抗惊厥药