严重肺部感染诊治策略

严重肺部感染诊治策略肺炎的CRX肺炎损害的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症肺部感染的特点肺部感染是临床最常见的感染性疾病呼吸道感染的发病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常见原因的第6位占各种医院感染死亡原因的首位肺炎发生率和病死率升高的原因病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊断困难抗生素不合理使用致细菌耐药性增加人口贫困化肺炎的分类*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致肺炎的发生机制宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。细菌进入呼吸道的过程直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染VAP的内源性吸入机制健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的细菌储存库VAP的外源性吸入机制呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会合理管道更换：7天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道重症肺炎（CAP）意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气血压<90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究0.00014.71无效初始治疗0.0192.63菌血症0.0162.85休克0.00073.09严重基础疾病

p值相对危险度变量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重症肺炎病死率相关的独立危险因素感染的初始治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30肺炎病原菌的分布频率（N＝4543）Chest2005;128:3854中国的CAP流行病学2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果1N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)自2003-2004我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测ICU-HAP最常见的病原菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP发病时间与病原菌的关系早发(<5d)晚发(5-30d)国内HAP的病原菌谱病原菌菌株构成％绿脓杆菌124120.6克雷伯菌属60810.1大肠埃希菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌属2754.6嗜麦芽窄食单胞菌1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.0荟萃分析，全国1990－1998年，6062株菌制定适当治疗方案的要素微生物学资料（体内外敏感性的差别）单药治疗和联合治疗剂量和用药频率与疗程穿透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素应用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.重症肺部感染的流行病学要点HAP、VAP和HCAP常见需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见军团菌发病率变化较大免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见病人群体、医院和ICU类型不同，MDR发生率不同。MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离得到经验性治疗尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素重症肺炎需要“重锤猛击”经验性治疗需要考虑：当地病原菌流行病学资料MDR的危险因素HAP-MDR的危险因素既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388降阶梯治疗的抗生素选择重症HAP

免疫低下并发HAP

先期已接受抗生素治疗机械通气大于1周的VAP

可能产ESBLs菌株感染（应用碳青霉烯类抗菌素的指征）经验性治疗HAP指南1HAP/VAP/HCAP是否多重耐药的危险因素(先前用过抗生素及住院，免疫抑制或当地资料)广谱抗生素:抗假单胞菌的第三或第四代头胞菌素抗假单胞菌的碳青酶烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合抗假单胞菌的氟喹诺酮类氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素*相对窄谱抗生素:头胞曲松第三或第四代喹诺酮类氨卞西林/舒巴坦厄他培南HAP:医院获得性肺炎;VAP:呼吸机相关性肺炎;HCAP:医护相关性肺炎*如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.抗生素对耐药菌的选择作用

第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌（VRE）产ESBL的克雷白菌、大肠埃希菌耐ß-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.临床主要的耐药细菌革兰阳性球菌葡萄球菌：MRSA，VISA肺炎链球菌：PNSSP（PRSA，PISP）肠球菌：VRE革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：ESBLs，AmpC糖非发酵菌如绿脓、不动：耐碳青霉烯类泛耐药HAP病原体的目标治疗A对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合治疗（单药治疗耐药发生率很高），虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗不动杆菌属肺炎，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果2005,ATSHAP病原体的目标治疗B对于ESBL（+）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类。（II类证据）对于MDRG－菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。（有关这种治疗还需要更多的研究）铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略常见感染VAP术后腹腔感染ICU重症患者治疗多粘菌素B、E：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？联合丙球、胸腺肽不动杆菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟含酶抑制剂：头孢哌酮-舒巴坦氨苄西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素泛耐药不动杆菌感染的治疗策略常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗复方磺胺甲噁唑（SMZco）β内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸哌拉西林-三唑巴坦环丙沙星阿米卡星（敏感率低）常见革兰阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肺炎链球菌

-溶血性链球菌草绿色链球菌金黄色葡萄球菌肺炎ICU与MRSA美国医院感染监测系统报告：金葡菌是肺炎最常见病原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%）MRSA分离率高（53.5%、1999）与前5年（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22李毅,等.ICU细菌耐药性监测.北京医学,2002;24(1):3-5北京协和医院：MRSA高达87%1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本特点金黄色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）1医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1MRSA传播是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1MRSA的抗生素选择明确的MRSA肺炎目标治疗首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）疑似MRSA的经验治疗取决于当地MRSA分离率和病情的轻重ICU中MRSA分离率高达50%以上怀疑MRSA，大多经验性使用糖肽类抗生素RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesof