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文档简介

病情期间购买药品申请书尊敬的药品供应部门负责人：我是XXX（申请人姓名），XXX（申请人身份：患者/患者监护人），在此致函向贵部门申请购买病情期间所需药品的支持和帮助。我特此向贵部门提交以下材料，以便贵部门能够更好地了解我的病情和购药需求。一、申请人基本信息：姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX联系电话：XXX通信地址：XXX二、病情介绍：我（或XXX患者）患有（疾病名称），已经确诊有一段时间。此疾病给我的身体健康带来了较大的影响，需要长期服用药物来维持病情稳定。根据医生的建议，我需要每个月购买一定数量的药物来维持治疗。三、药品购买需求：根据医生的处方和建议，我需要购买以下药品（列举详细的药品名称、剂量、规格、数量等信息）。根据我的计算，每个月的药费大致为XXX元。四、经济状况说明：由于疾病的影响，我（或XXX患者）目前无法正常工作，家庭经济状况较为困难。我（或XXX患者）家庭的月收入为XXX元，已有的负担包括XXX（列举其他经济支出）。因此，购买药品的费用对于我（或XXX患者）来说是一个较大的经济负担。五、申请理由：1.经济困难：由于疾病的原因，我（或XXX患者）无法承担每个月大量的药费。如果不能得到贵部门的支持和帮助，我（或XXX患者）将很难继续正常的治疗和康复。2.病情稳定：药物是我（或XXX患者）病情稳定的重要保障。如果无法按时购买所需的药品，可能会导致病情恶化，甚至影响到其他方面的生活。六、申请协议：如果我的申请获得批准，我（或XXX患者）将遵守以下协议：1.严格按照医生的处方和建议使用药物，不擅自更改剂量或停药。2.按时进行体检和复查，及时向贵部门提供相关的病情变化和治疗效果反馈。3.保证药品的合理使用和储存，不将药品转借他人或进行其他违规行为。七、申请材料清单：1.申请人身份证明复印件；2.医生出具的处方或疾病证明；3.财务状况证明（如收入证明、银行对账单等）；4.其他相关材料（如疾病诊断报告、治疗方案等）。八、联系方式：如有任何需要进一步了解的情况，贵部门可以通过以下方式联系我（或XXX患者）：联系人姓名：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX我（或XXX患者）真诚地希望能够得到贵部门的支持和帮助，购买所需的药品。我保证提供的申请材料是真实有效的，并愿意接受贵部门的审查和监督。我（或XXX患者）相信，在贵部门的帮助下，我（或XXX患者）能够克服困难

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