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文档简介

医疗费用报销申请书一、申请人信息姓名：身份证号：联系电话：住址：二、报销信息疾病和诊断疾病名称：诊断时间：医疗费用明细序号项目名称单价数量金额1诊察费2检查费3治疗费4手术费5药品费6其他费用总计医疗机构信息机构名称：所在地：医师姓名：三、报销要求请在申请表上签名和注明日期请在随申请表上提供医生签字或盖章的发票或收据四、常见问题1.报销申请时间报销申请应当在承保期内，由保险公司收到保单后的一段期限内进行。具体时间应该查看您所购买的保险条款。2.报销的医药费用在符合条件的情况下，报销范围通常包括医药费用、手术费用和其他相关治疗费用等。3.报销的材料医疗报销时，除了提供以上的医疗信息和机构信息外，常见的相关材料包括治疗方案、就诊记录和医生开具的处方等。4.报销金额医疗保险条款中通常规定了保险公司报销的金额上限等具体报销细则。请您仔细阅读条款，以确保报销申请的准确性和完整性。五、申请人声明本人申报的所有信息属实，如因提供虚假信息而引起的任何后果，本人承担全部法律责任。申请人签名：

日期：六、医生证明特此证明，本人所填内容准确无误，此患者已接受相关诊疗和治疗，并

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