一例腔镜甲状腺术后病人的护理查房

普外科于佳一例腔镜甲状腺术后病人的护理查房病例汇报阳性体征护理问题相关知识CONTENS目录PARTONE病例汇报病例汇报（术前）病例汇报（术后）病例汇报（手术当日）病例汇报（术前）一般资料：患者郭亮，男性，34岁主诉：发现左侧甲状腺包块3天,于2016.08.12门诊拟“左侧甲状腺占位”入院.入院查体：T:36.4℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/82mmHg左侧甲状腺可扪及约1.0×1.0cm包块,质较韧、活动度好、边界清楚、无压痛、可随吞咽上下移动。处理：完善各项术前准备，拟8.17在全麻下行”腹腔镜下左侧甲状腺切除术“。2016.08.17,8:19在全麻下行“腔镜下左侧甲状腺全切除+峡部切除+左侧中央区淋巴结清扫术”。术中冰冻报告:考虑甲状腺滤泡型乳头状癌。于15:10术毕安返病房，取去枕平卧位，清醒后取有效半卧位，医嘱予吸氧心电监护，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，发音正常，带切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁备吸引器及气管切开包。病例汇报（手术当日）病例汇报（术后）2016.08.18术后第一天，患者发音正常，无不适主诉，切口引流管引流出淡血性液体63ml，以后逐日减少。2016.08.23，术后第六天，切口引流管引流出淡血性液体5ml2016.08.24，术后第七天，拔出切口引流管，局部无渗血2016.08.27，术后第十天，医嘱予出院PARTTWO阳性体征术前阳性体征

术后阳性体征

术前阳性体征

血清甲状腺功能五项：游离甲状腺素:25.31pmol/L,血清电解质:钾3.4mmol/L,甲状腺彩超:左侧甲状腺低回声结节其余检查正常术后阳性体征术中冰冻报告：考虑甲状腺滤泡型乳头状癌。病理结果:左侧甲状腺乳头状癌；中央区淋巴结见癌转移3/4;喉前组织内淋巴结未见癌转移0/3照片PARTTHREE术前护理诊断

护理问题术后护理诊断

术前护理诊断下一页01

焦虑、恐惧

02

知识缺乏上一页与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关护理目标：患者及家属情绪稳定，焦虑感减轻。1.提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。

2.介绍手术的可行性、安全性及成功病例。P1.焦虑、恐惧O.2016.8.14患者焦虑情绪大大缓解上一页患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。护理目标：患者了解手术麻醉相关知识。

I.

1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。

2.向患者介绍疾病、手术、麻醉相关知识。

3.完善术前准备，加强术前宣教。4.使用“317护”平台，推送相关课件P2.知识缺乏O.2016.8.16患者了解手术麻醉相关知识，积极配合治疗术前准备SWTO1.饮食指导：指导进无刺激性普食。术前6小时禁食，4小时禁饮。2.做好术前体位训练及术后体位变换训练。3.对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。4.做好皮肤准备，备皮范围较传统手术有所扩大，上至下唇，下至脐水平，左右超腋中线（包括腋毛），并协助医师测量胸壁，划线标记切口位置、颈白线，利于手术操作[1]

。返回[1]吴莹芳.优质护理在腔镜甲状腺切除术患者中的应用[B].当代护士，2014（12），36-37甲状腺术前体位训练让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持10min为度,然后逐渐增加训练时间

。手术前2天指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高15~20cm，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线[1]

，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。术中采用垂头仰卧位

术前体位锻炼返回术后护理诊断1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.引流管失效的可能6.潜在并发症下一页5.疼痛4.舒适度的改变P1.清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有关。护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅

I.1.保持病室内合适的温湿度。

2.术后采取合适的体位。

3.观察患者氧饱和度情况并做好记录。

4.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧，鼓励病人咳痰。

5.遵医嘱予雾化吸入，必要时给予化痰药物。6.床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。O：2016.08.17患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。

床旁备：

气管切开包、气管套管、两副无菌手套、氧气、心电监护、吸引装置、2根吸痰管、生理盐水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回

P2气体交换受损术中及术后CO2体内储留产生高碳酸血症，改变HCO3—/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。护理目标：患者未发生气体交换受损I:1.全麻清醒后取有效半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸困难。

2.密切观察患者的呼吸频率节律及血氧饱和度、遵医嘱予低流量吸氧，若患者出现：面色潮红，心率增快、脉压增大、皮肤红热、隔肌兴奋、头痛烦躁、兴奋和幻觉等高碳酸血症症状，则需通知医生，予加大氧流量，增加呼吸的频率和肺通气量。3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物O:患者术后气体交换正常

返回P3.引流管失效的可能与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。护理目标：引流管通畅，引流有效。I：1.妥善固定2.有效负压

3.通畅引流4.观察并记录引流液的色、质、量。

5.拔管后观察O：引流管引流有效，2016.8.24拔除切口引流管。

返回P4.舒适度的改变与术后治疗性体位以及身体局部组织长期受压等原因致使局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适.护理目标：患者舒适度大大提升I.1.加强病情观察，倾听病人主诉，有无体位带来的不舒适感。

2.协助及指导患者变换体位。

3.臀部腰背部及颈后垫软枕，减轻局部肌肉和关节受压。

4.指导患者变换体位时，单手托颈部，减少颈部用力。O.2016.08.17至2016.08.19患者主诉无体位引起的不适。

返回P5.疼痛与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关护理目标：术后疼痛控制在4分以下。I.1.评估伤口疼痛的性质、程度。

2.教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法，如做深

呼吸，听音乐、颈部运动时轻柔缓慢，避免引流管的牵拉等。

3.必要时遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果4.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息O.2016.08.17至2016.08.19患者疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受

返回P6潜在并发症最危急声音嘶哑呛咳等手足抽搐1.呼吸困难和窒息2.单侧喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺损伤腔甲特有并发症5.皮下气肿等

返回潜在并发症一呼吸困难窒息

原因:

喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、全麻术后呕吐误吸、血肿压迫。症状:颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率加快I:1.喉头水肿：全麻术后，插管损伤引起。术后遵医嘱静脉滴注糖皮质激素类药物，如出现呼吸困难，立即通知医生，协助医生行气管切开术

。2.痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，持续给氧2～4L/min，提高血氧饱和度。

3.双侧喉返神经损伤:应立即通知医生，必要时气管切开

4.气管塌陷：多发于4～5小时，主要表现为吸气性呼吸困难，烦躁不安，头部出汗等并呈进行性加重，立即通知医生协助医生气管插管或气管切开。

5.呕吐误吸:①患者出现恶心应及时给予护理干预，如指导病人做深呼吸，分散其注意力等。②头偏向一侧；指压合谷、内关、足三里等穴位也可有效缓解[2]

③必要时遵医嘱给予止吐药[2]吕东，唐四元，谢萍。穴位按压在减轻甲状腺功能亢进症病人术后恶心、呕吐中的应用[J].护理研究，2008,22（5B）：12556.出血：①告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部以减少颈部内出血。②观察颈部是否迅速肿大及引流量，术后伤口引流量不超过100ml/h,若引流出血液多而快，应立即通知医生，积极术前准备。③术后颈部可采用冰袋间歇性冷敷，温度4℃~8℃，每次冷敷0.5~1h，间隔1h后继续，可使皮下血管收缩，起到止血作用[2]。

④术后6h，指导患者进温凉流食。O:2016.8.17~19日，患者未发生呼吸困难和窒息

返回潜在并发症二喉返神经损伤

原因：术中超声刀热力损伤症状：声音嘶哑I：1.病人清醒后，诱导病人说第一句话，以了解有无损伤，引起失声。颈部适量制动，防止颈部过度活动，引起出血。

2.如出现声音嘶哑，认真作好安慰解释工作，适当用维生素B1、B6等药物，辅助颈部理疗，中药，促进供血。3～6月后可逐渐恢复功能。

O:患者未发生声音嘶哑症状

返回潜在并发症三喉上神经损伤外支：（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，损伤后引起声带松弛、声调降低内支：（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现反射性咳嗽、误咽、饮水呛咳。I：1.关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、半固体食物，理疗后可恢复

2.采用低头吞咽的姿势可缓解O:患者未发生喉上神经损伤症状

返回潜在并发症四甲状旁腺损伤原因：甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙，多发生于术后24~72h。症状：面部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出现面肌和手足阵发性痛性痉挛。I：1.倾听患者主诉：有无出现面部、口唇和手足针刺麻木感，有无出现手足抽搐症状。2.观察：加强血钙浓度动态变化的监测

3.饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。4.静脉补钙或口服钙片5.定期复检血钙、磷及尿钙、磷O：术后未发生甲状旁腺损伤症状。

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腔镜下甲状腺切除术特有并发症

------皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿原因：与腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立手术径路，分离皮瓣，术后出现皮下红肿、皮下淤斑和皮下气肿有关

I:1.注意观察患者皮肤变化，局部有无肿胀、瘀斑和捻发音。2.术中出现皮肤红肿可用硫酸镁进行湿敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收缩，阻止血液流入周围组织，减轻局部瘀斑[3]，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。4.皮下气肿症状轻者，气体可自行吸收；如症状较重，影响呼吸和循环，应立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必要时协助医生行小切口祛除[1]。

O:患者术后未发生皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿。[3]杨丽，蒲桂玉，黄秀菊，等，局部冷敷预防腔镜甲状腺手术后并发症的研究[J].护士进修杂志，2011，26（7）：256

腔镜下甲状腺切除术特有并发症

------颈胸皮肤发紧不适

原因：腔镜甲状腺手术需要在颈、胸皮下分离出一个手术操作空间，术后空间消失并很快愈合形成瘢痕。症状：部分患者会感觉颈胸皮肤发紧不适[4],并伴有头部活动时僵硬感[1]。I：1.鼓励患者术后1-3周开始逐步进行颈部功能锻炼，预防颈胸皮肤发紧