6月比较持续改进分析记录

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013-06-30检查人员代建荣主要检查内容对会诊制度落实情况检查医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）部分医护人员对会诊制度落实不到位；如：1、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊执行不到位，如我科上半年共有危重患者131例，但行多学科综合会诊3例。2、部分医务人员填写会诊单时不完整，会诊记录填写不规范。3、部分医务人员对会诊医嘱处置不及时，无追踪及评价会诊效果，会诊结果病程记录未反应。改进措施1、加强对全科医护人员对会诊制度的理论学习，同时要求人人背诵，并结合实际应用。2、加强对各级医师责任心的培训及管理；3、对部分落实不到位的医务人员进行适当经济惩罚。效果评价1、经过上述整改，全科人员对会诊制度能全面掌握；2、对制度落实情况明显好转；如主管医师能认真书写会诊单，会诊结束后能及时处理医嘱，并在病程记录中反应。3、但对多学科联合会诊及会诊后追踪和评价会诊效果执行仍不到位。效果评价日期：2013年07月10日质控员签字2013年06月30日科主任签字2013年06月30日_月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期：2013年06月30日活动地点：肾内科一病区医生办公室主持人：赵文喜副主任记录人：张小友参加人员：一、科室主要业务指标分析与改进措施

一）科室主要业务指标完成情况（与上月相比）完成、月指标\份监测指标项厂五月六月门诊人次145124出院人数（人）（人）138126门诊手术人数（人）00住院手术人数（人）33病床使用率（％）110.3110.4床位周转次数4.13.7平均住院日（天）8.19.4门诊患者人均费用（百元）145156住院患者人均费用（千元）7.106.82250□五月150110104粧8卑620□六月250□五月150110104粧8卑620□六月504.178-17.61820033二）对以上指标进行评价：我科6月份门诊人次及出院人数均有减少，住院手术人数与5月份持平，主要为腹膜透析置管的病人。病床使用率超标病床周转次数较快，门诊及住院人均费用与上月相比基本持平，但住院患者人均费用超标，说明人均费用控制不理想。平均住院日仍控制较好为9.4天。与5月相比，出院人数稍减少，平均住院日达标，门诊病人控费较好，住院病人平均住院费用控制不理想。（三）评估（分析）原因：1、随着科室平稳运行，同时我科不断开展新技术，医务人员医疗技术水平不断提高，病人逐渐信任我科的医疗水平，住院人数逐渐增多。2、经过我科改进，医务人员的重视、思想的改变，平均住院日明显下降，达到了医院规定的标准10天。3、与5月份相比病人住院费用仍控制不理想，应注意合理检查合理治疗。4、病床使用率仍超标，主要系目前人人享有医保，住院病人明显增多，我科床位设置仅34张，且夜间急诊病人增多，为了解决急诊科留观病人太多压力，故我科出现加床现象，增加了安全隐患。（四）改进措施：1、继续加强业务技术水平培训、发展新技术，扩大科室影响，增加病人对医院、科室的信任度，广开渠道多收病人，增加病人就诊率、住院人数。2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。3、不断提高腹膜透析技术水平，保持目前的平均住院日水平。4、加强对合理检查、合理治疗的管理，切实降低患者住院费用。5、努力提高业务技术水平，加快病人周转，继续有效降低病床使用率。二、医疗质量管理分析与改进监测X月标监测X月标\份监测指标项目五月六月2周内再住院例数（人）001月内再住院例数（人）00术后非预期再手术例数（人）00平均术前住院日（天）612住院超过30天患者人数（人）11住院患者死亡例数10临床路径完成例数512临床路径完成率100%100%抢救成功率（％）96%100%出入院诊断符合率98%97%输血人数输血总人次（200ml/次）4031一次输血22000ml（例数）00一）医疗质量主要监测指标与上月相比）危重疾病例数2621重点手术例数33门诊处方合格率（％）98%98%甲级病案合格率（％）100%100%注：我科2周及1月内再入院病人不包括肾炎病人返院行环磷酰胺治疗的病人。院住院2周…后巳手术再手术平均住者死亡径完成预期住院患临床路医疗质量检测指标（二）对以上指标进行评价：与5份相比，我科临床路径完成人数明显增多，入组完成率达标。危重病人收治人数比上月有所减少，平均住院日达标，达到医院标准，输血人数与上月相比稍有减少，无输血达2000ml病人。无半月至一月返住院病人；抢救成功率、入要诊断与出院诊断符合率、门诊处方合格率达到质控标准。甲级病例率达标。无非计划再次手术病人。（三）评估（分析）原因：1、临床路径开展的例数明显增多，主要原因系我科开展的临床路径跟季节变化有关。2、我科输血病人数较上个月减少，未再出现输注血浆纠正低蛋白血症、扩容、增强免疫力的情况，均用作补充凝血因子；但存在血色素70g以上也输注红细胞的情况。主要是因为我科尿毒症病人较多，肾性贫血病人较多，故输血较多。3、经过积极整改，平均住院日仍达标，达9.4天，较上月增加1.3天。4、我科6月无死亡病人，无医疗纠纷隐患。（四）改进措施：1、继续加强对临床路径的管理，使我科医务人员对临床路径的意识不断增强。2、保持目前平均住院日水平，继续改进出入院诊断符合率、病例质量、门诊处方的水平。3、医务人员加强责任心，对危重病人积极认真观察，确保无责任事故的发生。

4、严格掌握输血适应症，必要时再组织全科医务人员学习《输血管理规范》。三、抗菌药物合理应用一）抗菌素应用与上月比较实际值、月测指标项目^五月六月住院部抗菌约物使用率（％）、—r、人1、/—J//\M—t25.3%23.8%勿使用率1.5%1.9%抗菌药物使丿用强度（DDD/100人/天）27.2925.7预防应用抗菌药物使用率（％）、一J1、JHr-1\/K一3%2%培养送检率（（{%）困96%98%使用限制级抗菌药物检率（％）100%100%使用特殊限制级抗菌物送检率（%）3100%100%抗菌药物使用强度（抗菌素应用与上月比较检送养培菌细前用应物药菌抗率用使物药菌抗用应防预率检送物生微原病者患的物药菌抗级制限用使率用使物药菌抗诊门率用使物药菌抗（二）对以上指标进行评价：与5月份相比，我科抗菌药使用率、使用强度均达到了医院指标，门诊处方使用抗菌药物经过积极改进使用率与上月持平。使用抗菌素病源微生物送检率达标。2013年6月份使用限制级抗菌药物、特殊限制级抗菌药物均送检病原微生物；我科抗菌药物使用率达标、使用强度达标。抗菌药物使用前病原微生物检测率达标，预防应用抗菌药物改进有成效。（三）评估（分析）原因：1、我科医务人员重视抗菌药物滥用的危害。2、加大了对抗菌药物使用超标的惩罚力度。2、检查中发现，上呼吸道感染病人未在使用抗菌药物，发热均送检血培养后才使用抗菌药物。（四）改进措施：1、定期对医务人员进行抗菌素使用培训、考核。对不合格的医务人员取消开具抗菌素资格。2、医务人员加强责任心，严格执行分级使用规定。3、给使用抗菌药物规范的医疗小组给予奖励。4、对可用可不用的患者，坚决不用抗菌药物。5、患者症状缓解，及时停用抗菌药物。院内感染管理与改进

一）院内感染监测指标与上月相比发生率、月监测指标项目五月六月院内感染0%0%留置导尿管相关泌尿系感染0%0%血管导管相关血流感染0%0%系s0%0%0%0%内E流感染感染率院内感染检测指标与上月相比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.000).00%0.00%系s0%0%0%0%内E流感染感染率院内感染检测指标与上月相比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.000).00%0.00%□四月□五月（二）对以上监测指标进行评价：与5月相比，我科无院内感染病人，无留置内导尿感染及静脉留置针感染的病例。（三）评估（分析）原因：我科加强病房的消毒工作，勤换被褥、床单，交代患者注意保暖、不要随意串门，加强健康教育，住院时间减少，院内感染发生率达标（＜7%-8%）。（四）改进措施：1、加强健康教育，使用免疫抑制剂的病人仍需要反复交代患者注意保暖，告知患者不要到其他科串门；2、继续加强病人的消毒工作，勤换被套，特别是重症监护室的病人需要定期消毒；3、医务人员加强业务水平学习，提高治疗水平，降低平均住院日，减少院内感染的发生；4、严格掌握抗菌药物适应症，避免菌群失调感染。5、严防漏报院内感染病人。7、医务人员掌握院内感染诊断标准。五、医疗安全管理与分析（一）医疗安全监测医疗安全主要监测项目月发生例数不良事件报告人数1住院患者压疮率（％）0输血/输液反应0医源性意外穿刺伤或撕裂伤0医院内跌倒/坠床0因用药错误导致患者死亡0医源性气胸0二）对以上监测指标进行评价：1、2013年6月，我科在医疗、护理、器械、输血、医源性损伤等不良事件报告为0。报告不良事件1例,为药物不良反应。2、急危值制度执行情况：我科急危值登记、分析、记录、处理有改进，无病程记录漏记的情况，病程记录较好。3、无医疗纠纷及患者有效投诉。（三）评估（分析）原因：科室工作人员对主动报告不良事件认识改善。同时说明医务人员对病人病情观察仔细。危急值处理流程逐渐熟