超敏C反应蛋白与D-二聚体的临床应用

CRP的发现与结构1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年，Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）C—反应蛋白（c-reactiveprotein

，CRP）CRP的合成及分布合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出CRP的动力学分子量约为115KD在感染发生后4~6h开始升高，增加1倍/8h36-50h达到高峰，比正常值可高100-1000%CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(4～7h)，炎症消除后急速下降，

3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP灵敏的急性时相反应蛋白Erythrocytesedimentationrate(ESR)红细胞沉降率（血沉）

CRP的生理功能

阻滞过氧化物释放激活补体增强NK细胞活力促凝血IL-1r合成增加抗肿瘤效应与LDL结合清除染色质抑制组织蛋白酶等趋向性血红素凝集增加抑制血小板聚集阻滞巨噬细胞活性对细菌/细胞的调理作用结合磷酸胆碱激活补体结合细胞受体CRP与疾病的活动性及检测的临床意义CRP与疾病的活动性CRP检测的临床意义CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（100-1000%）在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高）高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低当感染得到控制、创伤消失时迅速下降炎症恢复期，在24h内可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响手术第2天达高峰，5～7d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响鉴别细菌或病毒感染（首选指标）监测病情监控感染抗生素疗效观察，指导和监测治疗杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床,2010,7（2）:193～194临床意义器质性疾病的筛选急性或慢性炎症如伴有细菌感染。自身免疫或免疫复合物病。组织坏死和恶性肿瘤。临床意义—感染的诊断与鉴别CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。CRP在病毒感染时无显著升高。革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达500mg／L。革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100mg／L左右。病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50mg／L，极少超过100mg／L。在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常；在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。临床意义－自身免疫或免疫复合物病。系统性红斑狼疮、多肌炎、系统性硬化症CRP无明显改变，所以可用于与风湿性疾病鉴别。若存在发热为并发感染而非疾病的恶化。临床意义-癌症已升高或正在升高的CRP预示着不良的预后及常提示转移。结肠癌是导致死亡人数第二多的癌症。

研究显示，血液C-反应蛋白含量最高的那些人患结直肠癌的危险，是C-反应蛋白含量最低者的两倍.

临床意义-抗生素的治疗监测

系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测：在许多感染时最有效使用抗生素治疗。根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量。在CRP下降至正常时，中断抗菌素治疗。在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。

临床意义-外科

患者施行手术后24～72h,血中CRP水平明显升高,约在第5～7天恢复正常。

凡骤升后持续高水平多预示合并感染。

对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。

凡术后5～7天CRP仍持续高水平者,理应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。

临床意义-儿科新生儿脓毒血症:出生3天CRP＞10mg/L表示感染.如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染.小儿发热:患病超过12h，CRP显著＞40mg/L，ESR显著＞30mm/h应关注为细菌性感染。脑膜炎:

CRP＞20mg/L提示为细菌感染的可能；＞100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。

细菌和病毒感染的鉴别诊断

一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。

CRP能快速有效地检测细菌性脑膜炎，其阳性率达99％。CRP的临床应用1.鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规+CRPCRP的临床应用2.监控病情变化及术后感染当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后2～3天：

250～350mg/l术后5～7天：<30mg/L建议：血常规+CRP---手术科室CRP的临床应用3.用于抗生素疗效观察的动态对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制动态监视病程建议：血常规+CRP—ICU、CCU急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中，CRP值不超过100mg/l，连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验肿瘤病人类似分界值：感染：>100mg/l白血病病人并发感染CRP的临床应用4.用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后开始下降，如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应CRP基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考建议：CRP—器官移植上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎5.CRP在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎5.CRP在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用部分病毒感染时的CRP变化流感病毒A或

B无并发症流感病毒A或

B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染5.CRP在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用5.CRP在呼吸道感染中的变化一般:

例外:下呼吸道感染时

CRP水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP较病毒性呼吸道感染高,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高

EB病毒

腺病毒 细小病毒CRP的临床应用建议：CRP———呼吸科6.脑膜炎脑脊液中的CRP量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查CRP的临床应用建议：CRP——神经内科7.尿路感染CRP浓度大于100～140mg/L提示存在细菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用建议：CRP———泌尿外科CRP浓度的解释在儿科感染疾病时<10mg/L(应用于感染疾病时的分界值)如不是新生儿，病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除>25mg/L细菌感染新生儿感染分界值为2mg/L浓度下降治疗有效，病情好转常用感染指标的比较

细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRP＞WBC＞ESRC-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后4～6h明显上升；36h～50h达高峰（可为正常值的100倍～1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢*一般2～3d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性*在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性*WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.

～194与细菌感染相关指标的ROC曲线ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfectionCRPWBCGRA％CRP比WBC、GRA％在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥，何时军，钱彩，等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295～298AUC诊断细菌感染能力参考线RL中性粒细胞(GRA)百分比0.564意义不大白细胞计数(WBC)0.670低度c反应蛋白（CRP）0.767中度CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素

Hs-CRP的临床应用hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1)、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测2)、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者1.对健康人群首发心血管事件的预测Hs-CRP的临床应用

中年男性未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率RidkerPM.AnnInternMed1999;130:933-937.

引发心血管疾病的危险因素：妇女健康研究脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率RidkerPMetal.

NEnglJMed2000;342:836-843.联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率RidkerPMetal.

NEnglJMed2002;347:1557-1565心血管事件的生存率当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45%hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者2.冠心病患者再发心血管事件的预测hsCRP的临床应用12340122334安慰剂hsCRP四个水平浓度3.监测药物疗效hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%心肌梗死相对发生率阿司匹林hsCRP的临床应用4.预测心力衰竭或死亡Hs-CRP的临床应用SciricaBM,etal.

ClinicalChemistry2009;55:267-253.hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一hs-CRP的临床应用在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP同cTnI一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnI正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加Hs-CRP的临床应用研究报道患者在入院时hsCRP浓度>5mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50％至330％不等如入院时患者hsCRP浓度>8mg/L，死亡危险性成倍增加5.预测所有因素的死亡率作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物，hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者MarsikCetal.

ClinChem2008;54:343-349.建议：CRP———到心内科、急诊科hHS-CRP的临床应用美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dl)，并且将LDL-C水平进一步降至<1.8mmol/L(70mg/dl)最为理想美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即<1mg/L为相对低危险，1.0~3.0mg/L为中度危险，>3.0mg/L为高度危险Hs-CRP的临床应用

hs-CRP是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件的有效预测指标，是独立于脂类之外的危险因子hs-CRP应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检查正常的人群有预测价值hs-CRP有助于评价阿司匹林、他汀类药物等的治疗效果由于CRP为非特异炎症指标，对CRP结果分析时要注意复习病史，排除近期组织损伤、炎症、感染等情况，如果有这些情况应在2周后或损伤、炎症治疗后方能检测hs-CRP，用以评价心血管事件的危险提示局灶性细菌感染新生儿感染心血管疾病：低危险性心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗提示细菌或者病毒感染常为细菌感染，病毒感染不常见提示细菌感染，可排除病毒感染病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除提示病毒感染抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查全程CRP临床应用建议提示败血症成人儿童新生儿D-二聚体①体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物

②急性心肌梗死后复发的预测指标，监测溶栓疗效的一个特异性指标

③疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志

纤溶系统及D-二聚体的形成机理

在纤溶激活酶的作用下溶解纤