妊娠期糖尿病护理查房病例分享2014

广医三院妊娠期糖尿病的护理查房

----实例分享广州医学院第三附属医院

广州市重症孕产妇救治中心

李映桃

email：yingtao9777@

广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治李映桃email：yingtao9777@163.com病例（一）姓名初某住院号210765孕周29+2年龄33岁孕前体重61kg身高165cmBMI22.4kg/m2体重增加9kgOGTT4.12—10.46—8.42mmol/L（25周）HbAlc5.5%备注门诊给予饮食及运动指导，监测血糖。空腹血糖：5.3-5.8mmol/L，餐前血糖：4.8-5.8mmol/L，餐后血糖：5.3-8.9mmol/L。近一月体重减轻1.5Kg。入院诊断妊娠期糖尿病孕2产0孕29+2周LOA单活胎护理查房重点11.目前诊断的标准是否规范？2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准——中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG≥7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常标准护理查房重点1该例诊断为OGTT：

1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl）达标。护理查房重点22.该例孕妇体重管理是否规范？---体重管理为体现7护理查房重点2该例孕妇：

孕前体重 61kg，身高165cm， BMI22.4kg/m2

，现孕29+2周，体重增加9kg。按美国医学研究院的标准，该例为正常体质重，孕20周增重为2-3kg，20-30周增重5kg，应增体重为8kg左右。但增重多余1kg。推测该例有饮食失调或运动不足可能。护理查房重点33.该例孕妇如何进行GDM健康教育？妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局1、说明（困惑）：2、妊娠合并糖尿病的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟产伤早产低血糖新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重>90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽>90百分位血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169GDM患者酮体水平增加GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597P<0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P<0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental-development指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数(2岁时检测)血β-羟丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p<0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet智商测验(3-5岁检测)血β-羟丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p<0.02血游离脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p<0.002丙酮尿NSDamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡*5分钟阿氏评分<7*颅内出血*败血症*呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿(FGR)适于胎龄儿(AGA)*P<0.01(FGRvsAGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加低体重儿未来发生糖尿病的风险增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284校正年龄与成年后BMI校正年龄与产妇糖尿病史12.20.5>4.50kg(10.0磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅)3.16-3.82kg(37.1-8.5磅)2.49-3.15kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅)<2.25kg(5.0磅)出生体重相对危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相对危险(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局健康生活方式，合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限3、我们努力找到的支点：如何实现？4.妊娠期间的血糖控制目标—支点的关键GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L(100–129mg/dl)夜间4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血红蛋白≤6.0%避免低血糖杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7GDM的血糖控制目标并不过低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标正常孕妇孕28周正常孕妇孕38周ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.

杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间5、运动对GDM患者的好处：单纯饮食对血糖的控制餐前从5.4降至4.9，餐后从12.5降至10.4饮食加运动对血糖的控制餐前从5.6降至3.9，餐后从13.3降至5.9.DIABETES,VOL.40,SUPPL.2,DECEMBER1991饮食加运动对血糖的控制更理想刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后单纯饮食治疗组34周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标0治疗GDM我们的策略：

饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食加运动治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食加运动治疗：运动由产科专家和运动专家评估设定。交谈法。6.我们GDM健康教育特色形式一对一教育、小组教育、个体强化教育、病房小组教育，微信群，QQ群，志愿者，糖糖日记本分享，糖糖俱乐部，医院官微网教材糖尿病细说与图解、糖尿病健康教育视听教材、多媒体讲义特色饮食、运动、自我控制血糖一体化管理人员和管理计算机软件管理，营养师，专科护士妊娠期糖尿病的健康教育应用个体化饮食干预工具

饮食计算盘护理查房重点44.该例孕妇如何进行个性化的饮食治疗？妊娠糖尿病营养管理流程人体测量及饮食回顾食谱设计及饮食指导指导饮食日记填写根据饮食日记计算营养素摄入量评价、分析受试者的饮食依从性简易计算：3天膳食摄入食物类别询问食品交换份估计注意个体化食物成分计算软件关注体重情况调整饮食处方营养代谢测试结果一.体重方面:BMI.体重增长目标.二.所在孕周每日摄入热量与标准值做对比三.三大营养素的摄入状况.比例.实际摄入量与标准的对比四.食物摄入频率五优质蛋白质摄入的分析及建议六.Na.Fe.Ca及微量元素的评估及建议.七.适宜的运动八.参考食谱落实才是硬道理--随访的重要性理想体重=身高（cm）—105判断体重状况：中国体重指数（BMI）=体重（kg）/身高(m2)正常范围：BMI18.5—24，超过28为肥胖份的概念：一种食物提供90Kcal能量时，该食物重量计为一份孕期合理的热卡：孕早期：30Kcal/Kg×理想体重/d妊娠中后期：30-35Kcal/Kg×*理想体重/d+200Kcal/d基本概念个体化饮食疗法-----1、交换份法：

计算热量来搭配食谱第一步：计算标准体重按照公式“理想体重=身高（cm）－105”来计算标准体重，比如一名孕妇身高165cm，那么她的理想体重就是165减去105，即60公斤。第二步：计算每日所需的总热量按照孕期的热量供给要求（可参考妊娠期糖尿患者饮食要求），每日应摄入的热能标准为30～38千卡/公斤体重/日，计算出全天所需总热量为1800～2280千卡。第三步：搭配每日的食物一般来说，建议孕期食物中蛋白质占总热量的比例为15%～20%，脂肪占总热量的比例为25%～30%，碳水化合物占总热量的比例为50%。准妈妈可以参考“食物交换份”（可通过网络查询）来得知每种食物的热量，来搭配出每天的食物。35食物交换份

1两米≈2.5两米饭热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类ml油脂类千卡份量份量份量份量份量份160018 4两81斤14两44002.52汤匙21800205两101斤14两44002.52汤匙22000225两101.5斤1.55两550032.5汤匙2.52200245.5两112斤25两550033汤匙32400266两122斤25.5两5.550033汤匙31

广医三院门诊GDM病人的教育妊娠期糖尿病的健康管理

--健康的饮食模式食物交换份法

床旁食物称重.感受住院部GDM饮食特色2、简易算法—手掌法烹饪方式大米饭100g116kcal鸡肉25g45kcal.161kcal鸡焗饭213kcal(52Kcal)妊娠期糖尿病患者一日三餐饮食举例护理查房重点55.该例孕妇如何进行个性化的运动指导？孕期运动锻炼建议：妊娠期宜采用低至中等强度的有氧运动为主，应避免高强度运动，即使以前有运动习惯，妊娠期的运动强度不应超过妊娠前。散步、游泳、瑜伽、健身操、爬楼梯、上肢运动等都是妊娠期推荐的运动。美国妇产科协会建议没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的PA(如，快走)30分钟，每周2.5小时。建议孕妇7,000-10,000步/天。