第八章 常见疾病护理

常见疾病护理学习目标掌握：老年人常见疾病的临床表现、护理措施。熟悉：老年人常见疾病的护理问题、治疗要点、辅助检查。了解：老年人常见疾病的发生病因。一、老年期痴呆痴呆：是获得性、较严重和进行性认知功能障碍，伴明显的社会生活功能受损和不同程度的精神行为症状的一组综合征。多缓慢起病、病程长，又称“慢性脑病综合征”美国老年人痴呆的发病情况老年人痴呆的患病率据欧美国家的统计:60岁以上为6%～12%85岁以上为20%～40%在美国，痴呆已成为仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大导致死亡的疾病

老年痴呆的分类阿尔茨海默病（AD）：50%血管性痴呆（VD）：20%混合性痴呆其它原因引起的痴呆，如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆阿尔茨海默病阿尔茨海默氏病（AD），又称老年性痴呆，是一种进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性变性疾病。30岁以后均可发病，多发于50岁以后，多数散发，25%有家族遗传史，女性略高于男性阿尔茨海默病

病因：遗传因素炎症反应神经生化改变：乙酰胆碱↓有害金属脑内蓄积：铝免疫与病毒感染高龄文化程度低

病程分期第一期：主要表现为记忆障碍，学习和掌握新信息困难，近期记忆轻微受损，空间定向障碍，词汇减少，生活尚能自理。此期约1－3年。第二期：近远期记忆均严重受损，空间定向障碍进一步加重，出现失语、失计算、观念运动性失用。部分日常生活需人照料。此期约为2－10年。第三期：完全缄默，运动障碍明显，卧床或坐轮椅，大小便失禁。生活完全需人照料。此期约为8－12年。血管性痴呆血管性痴呆（VD），是指由于脑血管病变引起的痴呆。起病迅速，呈阶梯样进展，男性多于女性，年龄较轻护理诊断记忆受损自理缺陷思维过程紊乱认识环境受损综合征语言沟通障碍照顾者角色困难社交障碍护理措施1、基础护理制定护理计划建立良好的护患关系加强病情观察：生命体征、意识生活护理：提供整洁、舒适、安全的环境，防止受凉、感染饮食护理：提供营养丰富、易消化的饮食，必要时给予营养支持睡眠护理：创设良好的睡眠环境，适当的照明和活动，必要时使用药物排泄护理：观察大小便情况，记录出入量，养成规律的排便习惯2、安全护理评估、减少危险因素加强安全护理：提供安全、舒适的环境，定时巡视、专人陪护，减少刺激严密观察：做好抢救准备防止意外发生：意识障碍者，应专人监护、防止受伤；癫痫发作时，防止舌咬伤、骨折；烦躁不安、躁狂状态者，重点监护、暂行约束；抑郁状态者，防止自杀；适当参加活动3、心理护理建立良好的护患关系，帮助患者熟悉环境，树立战胜疾病的信心指导患者了解疾病的病因、临床表现及治疗、护理、预防的方法，掌握药物的使用方法和不良反应重视精神障碍的治疗和护理教会照顾者和家属自我放松方法，合理休息，寻求社会支持4、预防措施老年期痴呆的预防要从中年开始做起加强营养：培养良好的卫生饮食习惯，多吃富含锌、锰、硒、锗类的健脑食物戒烟限酒保持心理健康适度进行智力和体育锻炼，加强认知、定向力和语言沟通训练妥善保管危险物品，预防外伤和压疮专人看护随身携带名片二、老年期疑病症有一部分老年人本来身体很健康，可一看到同龄好友生病或病逝后，也觉得自己身上这痛那痛，顽固地认为自己也患了某种疾病。虽经检查未发现异常，自己仍不能消除疑虑，由此产生恐惧、悲哀等消极情绪，给家庭生活带来不必要的影响，这就是疑病症。自学三、老年期抑郁症影响因素：经济状况医疗费用支付形式主要照顾给予者疾病、日常生活自理能力、认知功能自尊评价社会支持鳏寡老人

护理评估

（一）访谈与观察（二）心理测验抑郁自评量表老年抑郁量表汉密顿抑郁量表等（三）临床表现对工作、学习、家庭丧失信心，无价值感自责自罪与自杀企图和行为乏力、食欲不振严重抑郁卧床不动呈木僵状态。缺乏沟通技巧，缄默不语入睡困难；早醒，醒后难以再入睡，度日如年，自觉脑子迟钝，思路闭塞护理诊断

有自伤的危险思维过程改变睡眠型态紊乱

护理措施1．预防老人采取伤害自己的行为

2．安置老人住在护理人员易观察的大房间，设施安全舒适3．严格做好药品及危险物品的保管工作。4．护理人员应该鼓励老人倾诉，协助老人确认负向的想法并加以取代和减少。帮助老人回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。护理措施5．耐心、细致地协助老人维持适当的营养、排泄、睡眠、休息和活动及仪表6．鼓励、引导老人与现实接触和起床活动，并指导其参加集体活动及简单劳动。7．建立专业护理老人院，对老年人进行整体现代化护理，解除老人的生活困难和精神空虚。四、老年骨质疏松症骨质疏松症（OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。是引起老年人卧床率和伤残率增高的主要因素。我国是世界上骨质疏松患者最多的国家。内容一、护理评估二、常见护理诊断及医护合作性问题三、护理计划与实施四、护理评价一、护理评估（一）健康史（二）身体评估（三）辅助检查（四）心理－社会状况（一）健康史OP发生的因素:主要是老年人骨代谢中骨重建处于负平衡状态。此外，还与遗传因素;性激素;甲状旁腺素（PTH）和细胞因子;营养成分;生活方式等多种因素有关。（二）身体评估

1.骨痛和肌无力较早的症状特点:腰背疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。2.身长缩短:身长平均缩短3～6cm，严重者伴驼背。3.骨折:最常见和最严重的并发症。常因轻微活动或创伤诱发，如打喷嚔、弯腰、负重、挤压或摔倒等。（三）辅助检查

1.生化检查:①骨钙素（BGP）：是骨更新的敏感指标，可有轻度升高。2.X线检查:骨量丢失30%以上显示皮质变薄、骨小梁减少变细，骨密度减低、透明度加大，晚期:骨变形及骨折。3.骨密度检查:密度低于同性别峰值骨量的2.5SD以上可诊断为骨质疏松。

（四）心理－社会状况

机体的不适，身体外形的改变

加重老人的心理负担，挫伤老人的自尊心。不愿进入公共场合，拒绝锻炼

不利于老人身体功能的改善

二、常见护理诊断1.慢性疼痛

与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关。2.躯体活动障碍

与骨痛、骨折引起的活动受限有关。3.潜在并发症：骨折

与骨质疏松有关。

4.情境性自尊低下

与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关。三、护理计划与实施治疗:

药物治疗，同时结合光疗、高频电疗、运动及营养疗法可进一步提高治疗效果，对骨折老人应积极手术治疗。治疗护理的总体目标：老人能正确使用药物或非药物的方法减轻或解除疼痛；能按照饮食及运动原则，无骨折发生或骨折老人未因限制活动而发生有关的并发症；情绪稳定，无社交障碍。具体措施

（一）休息与活动（二）营养与饮食（三）减轻或缓解疼痛（四）预防并发症（五）用药护理（六）心理护理（七）健康指导具体措施（一）休息与活动

视每个老人的身体状况而定（二）营养与饮食

鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物

具体措施（三）减轻或缓解疼痛

卧床休息，限制脊柱的活动度;通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。或用音乐治疗、暗示疏导等方法也可缓解疼痛.对疼痛严重者可遵医嘱使用药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。具体措施（四）预防并发症

尽量避免弯腰、负重等行为，防止跌倒和损伤;对已发生骨折的老人，应每2小时翻身一次,进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练.

具体措施（五）用药护理药物主要有：①钙制剂：注意不可与绿叶蔬菜一起服用，使用过程中要增加饮水量，防止结石及便秘。②钙调节剂：包括降钙素、维生素D和雌激素，对使用雌激素的老年女性病人，应详细了解家族史，严密监测子宫内膜的变化，注意阴道出血情况，定期做乳房检查，防止肿瘤和心血管疾病的发生。③二膦酸盐：晨起空腹服用，同时饮清水200ml～300ml，同时应监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。具体措施（六）健康指导1.运动指导：适当的户外运动2.饮食指导：含钙及VitD的摄入3.康复训练：坚持睡硬板床；相关肌群的训练。4.中医药：补肾健脾

五、老年人高血压病高血压病是老年人最常见的心血管疾病一，经人群调查，我国60岁以上高血压病的患病率达38.2%。心脑血管并发症高且严重，据统计2/3心肌梗塞患者、3/4脑卒中患者有高血压病。老年人高血压指的是年龄在60岁以上人群中，根据世界卫生组织标准，在休息状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者。老年人高血压临床特点1．患病率高北京市干休所老年人高血压患病45.41%；天津市干休所老年人高血压患病率78.6%；南海市桂城区50岁以上中老年高血压患病率43.39%。2．收缩期高血压多收缩期高血压占老年高血压病人的46%～65%。这是因为老年人动脉硬化严重，当大动脉硬化严重时，其弹性降低、顺应性减退，则收缩压明显升高，从而发生老年收缩期高血压病。老年人高血压临床特点3．血压波动性大血压波动性大主要指收缩压波动性大。这是因为老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响而致血压突然升高，然后又很快下降，波动性很大4．并发症多且严重

老年高血压病症状不明显，容易被忽视而得不到及时诊断合理治疗，而且因老年人生理上的老化，常合并较严重或严重的动脉硬化，进而导致靶器官受损，故心、脑、肾并发症多5．老年高血压患者常常同时患多种疾病比如：同时患糖尿病、高血脂症、支气管哮喘、前列腺肥大等等，因此，给老年高血压患者选用降压药时，应注意到这些情况，以免造成不利影响。老年人神经系统功能较低，更易发生药物治疗时的抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。护理计划与实施一般护理运动适宜：

极高危组绝对卧床休息；高危组以休息为主；中危及低危组患者选择合适的运动方式。护理计划与实施老年高血压患者选择药物治疗的依据

1．Ⅰ级高血压病

老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用钙通道阻滞剂（CCB）和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），硝苯地平对老年人高血压降压温和、有效、比较安全，尤其对伴有胸闷症状有较好的控制作用

护理计划与实施2．Ⅱ级高血压病

多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70%患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。护理计划与实施3．Ⅲ级高血压病

多选用两种降压药物，80%以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用β受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂护理计划与实施根据合并症的临床类型选择药物1．高血压脑血管病型

高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。在脑出血急性期，如果收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时方可考虑应用降压药物，降到收缩压<180mmHg即可，或降到用药前血压的20%为宜，不要一下降到160mmHg以下。首选β-受体阻滞剂、CCB或ACEI。护理计划与实施2．高血压冠心病型约30%的高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏梗死面积进行性扩大的作用。护理计划与实施根据心血管危险因素的种类选择药物1．高脂血症可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和CCB。此外，α受体拮抗剂能降低血脂，故也可选用。β受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。噻嗪类和袢利尿剂至少可使短期的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高。护理计划与实施2．高血糖症

首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或ACEI，这是因为它能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。特别值得注意的是勿用大剂量利尿剂及β-受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，β-受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复老年高血压病治疗的常见问题1．追求将血压降到正常的低值。

60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，正常偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”低值，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。正确的做法是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到140/90～120/80mmHg则可。老年高血压病治疗的常见问题2．擅自调整剂量或更换用药。

有些患者自认为久病成良医，或者看到广告，或者听说其他高血压患者用药，就擅自调整剂量或更换用药，是很不可取的。用药的个体化反应各不相同，降压不到位不行降得太低更不行，为了安全起见，老人应该在医生指导下用药，初次和更换药物时在监控血压下进行，不可自作主张。老年高血压病治疗的常见问题3．症状消失即病就好了。

“这段时间感觉挺好，用不着吃药了”是很多老年高血压病患者常犯的错误。药物治疗是对症治疗，不是对因治疗，所以要终身服药。“症状消失，血压正常”是药物暂时控制病情，一旦停药过了半衰期，血压依然会高起来，甚至出现高血压危象或高血压脑病。医生制订好降压药物治疗方案后，患者必须严格执行，坚持每天服药。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应每天坚持用药。六、老年冠心病概述：全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。是指冠状动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是老年人十分常见的疾病，有人指出70岁及以上的老年人几乎都患有此病。本病男性多于女性，以脑力劳动者为多，我国近年来有增多趋势，冠心病主要临床类型为心绞痛和心肌梗死。

病因引起冠心病的因素是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：1．高脂血症、动脉粥样硬化：2．高血压：3．吸烟：吸烟可造成动脉痉挛、动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化形成。4．其他：糖尿病、肥胖、家族史、缺少活动、年龄、性别、饮食、不良情绪及性格等都可以成促进冠心病发病的因素。

临床表现：1．心绞痛：以发作性胸痛或不适为主要特征，老年患者表现多不典型。（1）症状：平时无症状，发作时主要表现为心前区疼痛，其特点是：部位：多位于上段或中段胸骨体后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，不典型者可至上腹部、咽部和颈部等处。性质：为压迫性或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。诱因；常因体力劳动或情绪激动所诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发生。持续时间：疼痛常在3～5分钟内逐渐消失，很少超过15分钟。缓解方式：一般在停止原来诱发活动后可缓解，舌下含服硝酸甘油数分钟也能缓解。（2）体征：发作时有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗等。心肌梗死：是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。（1）先兆：原有心绞痛频繁发作，性质改变，症状明显加重。（2）症状：胸前区疼痛：疼痛部位与心绞痛相同,但程度更剧烈，持续时间更长，可长达数小时至数天，服用硝酸甘油不能缓解，同时伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感。老年人心肌梗死疼痛多不典型，可以很轻微，甚至毫无疼痛。但呼吸困难、心力衰竭等症状远比中青年人重。有的以精神症状、意识障碍、癫痫样发作或偏瘫、失语等起病。

胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。

全身症状：有发热，体温可升高至38℃左右，持续约一周；因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降，患者可以出现休克症状，主要表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者出现昏迷。

心力衰竭：为梗死后心肌收缩力减弱或不协调所致，老人表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。（3）体征

心界扩大、心率加快，也可减慢，心律不齐，第一心音减弱。

绝大多数患者血压下降。

心电图检查有典型的心肌梗死的改变。

可伴有与心律失常、休克、心力衰竭有关的其他体征。护理评估病因非疾病因素一般诱因饱餐、受寒、酷热；

常见诱因体力活动和情绪激动疾病因素高血压、肺部感染、血糖控制不良等护理发作时急救：心绞痛发作时立即停止活动，就地休息，协助老人采取舒适的体位，解开衣领，安慰老人，以减少心肌耗氧量。立即给予硝酸甘油（0.3㎎～0.6㎎）或消心痛（5～10㎎）等急救药舌下含服。上述处理的同时立即通知家属、值班医生，或直接拨打120急救电话。

缓解期护理：（1）提供低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食，宜少食多餐，不宜饱餐，戒烟忌酒。多吃蔬菜、水果和富含植物纤维的食物，适量饮水，保持大便通畅，避免排便用力。（2）避免寒冷剌激，避免情绪过分激动，保持乐观心态。（3）避免体力劳动或过度疲劳，参加适当锻炼。（4）随身携带急救药盒，按医嘱服用防治药物。七、老年糖尿病

一、糖尿病的流行现状据2009年报道，全球已确诊糖尿病（ＤＭ）2.85亿人，将近一半为60岁以上人群。糖尿病目前总的状况（不论是国内和国外），可简单概括为“三高三低”:即患病率高、并发症和致残率高，费用高；认知率低，诊断率低，控制率低。二、概念

ＤＭ是由胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷所致的以高血糖为特征的代谢紊乱综合症。老年糖尿病59%以上是2型糖尿病并发症是致残致死的主要原因

三、有患糖尿病可能的高危人群：１、与糖尿病患者有血缘关系的直系亲属。２、有肥胖、高血压、血脂紊乱、痛风病的患者。３、曾有或现有较长时间服用糖皮质激素治疗者。４、曾有甲状腺机能亢进症、肢端肥大症、肾上腺肿瘤病史者。老年糖尿病的临床特点1.起病隐匿症状不典型：2.并发症多：各系统的感染；各种大血管或微血管病变。3.多种老年病并存4.易发生低血糖：自身保健能力及依从性差，可使血糖控制不良或用药不当。辅助检查1.血糖测定：餐后2h。2.糖化血红蛋白：五、ＤＭ的现代综合治疗

国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）提出ＤＭ现代综合疗法原则：饮食控制、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育五项，这是目前世界防治糖尿病的准则和观点。

１、饮食控制是ＤＭ综合治疗的基础。适合于任何类型、任何阶段的患者。

预防低血糖：一日五餐或六餐；随身带糖果。

专家提出四低一高一平衡。四低即：低糖、盐、脂、胆固醇；一高：高纤维素；一平衡：即适量的优质蛋白质。生活习惯有规律，应少吃多餐，即每餐不多于２两，每日不少于３餐，不吃甜食，忌烟酒。低糖水果在两餐