外科护理学-肝胆

胆道疾病病人的护理上海交通大学医学院附属瑞金医院吴蓓雯教学目标能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点教学目标能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现能正确叙述T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导教学目标熟悉胆石的分类及形成熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现了解胆汁的生成、分泌和代谢解剖概要

胆道系统

解剖概要

※胆总管

--长7～9cm，直径0.6～0.8cm

--十二指肠上段、十二指肠后段、

胰腺段、十二指肠壁内段

解剖概要

胆囊

--肝脏脏面胆囊窝内

--呈梨形，容积40～60ml

--分为底、体、颈三部分

--颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋

（胆囊结石嵌顿部位）

胆汁的生成、分泌和代谢

※胆汁的生成:800～1200ml/天

※胆汁的生理功能

--乳化脂肪/协助脂溶性维生素的

吸收/抑制肠内致病菌生长和内

毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/

中和胃酸

CH3COCOA胆固醇7α-羟胆固醇胆汁酸7α-羟胆固醇↓HMGCOA还原酶↑胆固醇代谢

胆囊的生理功能

※浓缩和储存胆汁

※排出胆汁

※分泌功能

胆道疾病特殊

检查及护理

影像学检查及护理

B型超声波检查

--胆道疾病首选诊断方法

--检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食

--在钡餐造影和内镜检查之前

放射学检查

※腹部X线平片

※口服法胆囊造影

（oralcholecystography，OC）

※静脉法胆道造影（IVC）

（intravenouscholangiography，IVC）

放射学检查

※经皮肝穿剌胆管造影

（percutaneoustranshepaticcholangiograph，PTC）

※放射学检查：内镜逆行胰胆管造影

（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）

※术中及术后胆管造影

※纤维胆道镜检查口服法胆囊造影护理

--造影前2～3天少食产气食物

--造影前一日午餐进高脂肪餐

--造影前一日晚餐以无脂饮食为宜

--造影前一日晚8时起服碘番酸片

--服药后禁食（除可少量饮水）口服法胆囊造影护理

--检查当日禁早餐，清晨排便

--服造影剂后12h开始摄第一片(胆囊显

影)，14h后摄第二片(胆汁浓缩)

--脂肪餐后30～60min摄第三片(胆囊收

缩功能)

静脉法胆道造影护理：

--检查前少进产气食物

--检查前一日午餐进脂肪餐

--检查前晚服缓剂泻

--检查当日晨禁食

静脉法胆道造影护理

--检查前作碘过敏试验

--30%胆影葡胺20ml于10min静脉注射

--病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位

左侧稍抬高

--注射后20、40、60、120min摄片PTC并发症

---胆汁性腹膜炎

---出血

---胆道感染

PTC护理

--术前检查出、凝血时间

--普鲁卡因、碘过敏试验

--检查前预防性应用抗生素

--术前晚服缓泻剂，术晨禁食

ERCP并发症

--急性胰腺炎

--胆管炎

ERCP护理

--检查前15分钟注射安定5～10mg，

东莨菪碱20mg

--造影后2小时方可进食

--密切观察腹部体征

放射学检查：

核素扫描检查

电子计算机体层扫描

（computedtomography，CT）

磁共振成像

（magneticresonanceimaging，MRI）

胆石病

(cholelithiasis）

胆结石分类

ClassificationofGallstone

胆固醇结石(CholesterolStone)胆色素结石(BilirubinStone)混合性结石(MixedStone)Morgani法胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状结石形成GallstoneFormation胆色素结石：胆道感染胆固醇结石：代谢异常急性胆囊炎

AcuteCholecystitisAcuteCholecystitis4F诱因FatFortyFemaleFertility

病因（Pathogeny)梗阻(Obstruction)

结石先天性解剖畸形感染(infection)

病理变化胆囊积液急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔

临床表现腹痛---典型胆绞痛消化道症状中毒症状Mirizzi综合症

（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）

诊断（Diagnosis)症状（Sign)

右上腹痛伴右肩背放射痛体征(Symptom)

不同程度腹膜刺激症状

Murphy征阳性B超

治疗（Treatment)胆囊切除

(Cholecystectomy)

腹腔镜胆囊切除(LaparoscopicCholecystectomy)

剖腹胆囊切除(open)胆囊造瘘

(Cholecystostomy)

ACCESS

RETRACTION

ADDITIONALRETRACTION

COMMENCINGDISSECTION

COMMENCINGDISSECTION

CHOLANGIOGRAPHY

CYSTICARTERYANDDUCTSECURED

COMPLETIONCHOLECYSTECTOMY

DRAININSERTIONGALLBIADDERRETRIVEVALANDCLOSURE

治疗（Treatment)禁食胃肠减压记出入水量补液解痉、抗炎对症治疗

胆管结石（Choledocholithiasis）原发性（Primary)胆管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性(Secondary)胆管结石与结石来自胆囊有关

分类和病理肝外胆管结石

胆管梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石

肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌急性胆管炎

AcuteCholangitis

结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）胆管内高压细菌感染急性胆管炎胆管内压>2.45kpa(250mmH2O)菌血症病理机制

临床表现腹痛寒战、高热黄疸其它：胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化门静脉高压症