超声诊断学-乳腺

超声诊断学第十三章乳腺乳腺超声解剖位置：胸前第2-6肋骨之间，胸大肌的浅面分层：由浅至深依次分为皮肤.皮下脂肪.腺体层.腺体后脂肪.胸大肌及肋骨乳腺结构乳头位于乳腺的中心周围由乳晕包绕每侧含15-20个乳腺叶,每个乳腺叶再分为若干小叶,小叶由许多腺泡组成每个乳腺叶都有一条输乳管,向乳头方向放射状行走,开口于乳头表面腺叶之间由脂肪和结缔组织分隔体位和探头频率查前准备:暴露乳房,双手置于脑后使乳腺舒展和表面更平整体位:仰卧位(乳腺内侧),半侧卧位(乳腺外侧)常用中心频率7.5MHz宽频带线阵探头10MHz以上用于浅层结构,5MHz用于乳房很大或深层结构探测注意事项注意不同生理状态下声像图的变化,并与对侧相应部位比较不能有任何遗漏,尤其注意乳房边缘部的肿物,最好一并检查腋窝部探头缓慢滑行,不应使乳房随探头的滑行而移动.慎防遗漏小病灶,活动度大的病灶和与周围组织对比性差的病灶.探头适当轻度加压,但进行多普勒检查时,避免探头压迫乳房.结合触诊:较大的病灶临床能触及,但不能完全依赖触诊青春期乳腺妊娠期乳腺哺乳期乳腺乳腺炎症病因：为金黄色葡萄球菌感染所致病理：急性炎症（炎性肿块）－>坏死液化－>脓液吸收－>纤维组织增生－>慢性炎症（包块）临床表现：好发于哺乳期妇女，特别是初产妇。寒战、高热、血象升高、患侧乳房的红、肿、热、痛及周围淋巴结的肿大。经久不愈则形成慢性炎性肿块。乳腺腺体组织内探及形态不规则的实性回声团，边界尚清，无包膜。其内部回声不均质，可见偏低回声为主包块液化坏死后，可见形态不规则的液性暗区，其内可见细小点状增强回声。后壁可有或无回声增强。周边见实性不规则的偏低回声脓液吸收后，纤维组织增生，表现为患处组织回声增强，可见形态不规则的实性不均质包块回声，其内可见点、片状强回声CDFI:肿块周边及内部呈点状散在血流信号乳腺囊肿：后者无典型的炎症的临床表现；囊肿形态规则，壁光滑，囊液清晰，后壁回声增强明显乳腺导管扩张症：好发于乳晕周围区。乳腺增生症：无典型的炎症的临床表现；与月经周期改变有关乳腺癌：无典型的炎症的临床表现；肿块形态不规则，向周围组织呈锯齿样或蟹足样浸润；局部皮肤呈橘皮样改变和乳头内陷鉴别诊断，乳腺增生症病因：卵巢功能紊乱病理：卵巢功能紊乱－>黄体素分泌减少、雌激素分泌增加－>乳腺导管及小叶上皮随月经来潮的周期而发生增生及复原临床表现：月经来潮前3～4d，乳房一侧或双侧出现间歇性胀痛，逐渐加剧，扪之有多个大小不等的结节，有压痛。月经后，症状立即减轻或消失。本病有自限性，一般3年后症状好转或自愈两侧乳房增大，但边界光滑、完整。内部质地和结构紊乱，回声分布不均，呈粗大的光点和光斑。如有囊性扩张，乳房内见大小不等的无回声区，其后壁回声稍增强。CDFI：无特征性，偶可见血流信号增多、散在分布、无规律性。声像图特点鉴别诊断乳腺癌：局部肿块浸润性增大，与月经无。乳腺囊肿：有囊肿形成及哺乳和导管阻塞病史，并无疼痛症状典型乳腺囊肿的声像图特征导管阻塞所致囊状扩张常见多发或双侧多发形态为圆形或椭圆形边界清晰、规整。壁薄，呈环形中强回声（实为导管壁）内部为无回声区，无血流信号囊壁后方腺体层回声增强，囊壁两侧方衰减声影（侧方声影）可缩性非典型乳腺囊肿的声像图表现可见于乳汁潴留性囊肿（多由急性乳腺炎引起），陈旧性囊肿及囊肿合并感染等内部为低回声或囊实性囊壁：增厚，分叶状，纤维化而回声明显增强甚至显示钙化囊壁后方腺体层回声增强不明显甚至衰减内部可探及血流信号（合并感染所致）病因：乳腺管阻塞病理：乳腺管阻塞，继之扩大，呈囊性扩张临床表现：无特殊表现鉴别诊断：乳腺脓肿：边界不整、增厚，内为不均质暗区乳腺囊性增生：常呈多发，不呈圆形，双侧乳腺增大，与月经周期有关乳腺囊肿乳腺脓肿乳腺脓肿乳腺导管扩张症（一）、病因：尚不十分清楚又称浆细胞性乳腺炎。（二）、病理：乳晕周围的导管阻塞－>引流不畅、停滞－>乳腺导管扩张－>导管周围出现无菌性炎症。（三）、临床表现：1、多见于中年妇女，往往有哺乳困难史。2、乳晕处曾有过急性炎症，消退后反复发作。3、乳晕处可扪及硬结，有粘连，反复溢液，长期存在可达数月至数年。（四）、声像图特点：1、乳晕下导管扩张，形成低回声区，呈不规则、透声性差、后方回声不增强，而往往轻度衰减。2、CDFI：示低回声区内多见点状血流信号，检出率达100％，血流信号多位于病灶的中心处。血流速度峰值（PSV）在17cm/s左右，阻力指数（RI）<0.70。（五）、鉴别诊断：1、急性发作期应与急性乳腺炎、乳腺脓肿鉴别（参考乳腺炎部分）。2、乳腺纤维瘤：可活动、无炎症、可发生在任何部位。3、乳腺癌：无急性炎症史，多位于外上象限，逐渐增大，并无反复发作。(1_)实质团块型:以低回声为主，病灶的回声强度可表现为均比乳房皮下脂肪层更低,回声不均，可表现为且在病灶的中心部位回声相对增强,周边部回声弱;也可伴有不均匀散在分布粗光点、光斑，个别可有微钙化

(2)囊实混合性

低回声肿块内有小液化区,部分呈中央液化的低回声团

块,液化区透声差,肿块后方回声可增强，不增强,甚至轻度衰减

(3)导管扩张型

导管扩张，呈囊状或串珠状，内壁不均匀低回声增厚

1.部位：乳晕区及其周围多见；

2.包块结节回声：

无包膜，边界不清、形态不规整、内部回声不均；

3.病灶位置表浅,接近皮肤；

4.可伴有同侧腋下淋巴结肿大，肿大的淋巴结符合良性淋巴结的特点;

5.CDFI:可探及血流信号,分级1-2级;

6.频谱多普勒表现

收缩期陡直的低速血流,舒张期有较高的持续正向血流,血管内阻力较低，RI﹤为0.60±0.07

PI为1.17±0.23

五、乳腺纤维瘤（一）、病因：与女性雌激素过多刺激有关。（二）、病理：肿瘤常有完整的包膜，腺泡成分较多者，呈浅红色，质地较软，纤维组织较多者，质地较硬。病程长者，可有钙化。根据增生的结缔组织、导管和腺泡结构的相互关系，病理上分型：1、管内型纤维瘤；2、周围型纤维瘤；3、混合型纤维瘤。（三）、临床表现：1、多见于中青年妇女，以20～39岁多见，约占乳腺肿瘤的10％。2、单发多见，常见于乳房的外上象限。3、肿瘤边界光滑，呈圆形，活动度大，质地坚韧。（四）、声像图特点：1、肿块边界光滑、完整，有一层完整的包膜。2、内部呈弱－低回声，分布均匀，少数回声不均。3、后方回声增强或不增强。4、肿瘤呈圆形，椭圆形。也有呈分叶状或不规则形的。5、少数有钙化，呈颗粒状。部分可见肿瘤内有液化坏死。6、CDFI示：多数为无血流或少血流型。（五）、鉴别诊断：1、乳腺癌：不光滑，边界不整，内回声不均，有浸润现象。2、乳腺囊肿：为无回声区，后壁回声增强。3、乳腺导管扩张症：参考前面所述。六、叶状囊肉瘤临床资料：肿瘤体积巨大，直径达10～15cm，又称巨大腺纤维瘤。国内少见，约占良性肿瘤的2％。声像图特点：肿瘤巨大，但边界光滑、完整，常呈分叶状。内部呈均质低回声，近似无回声暗区。部分囊样变时，呈无回声或混合回声区。鉴别诊断：乳腺囊肿：体积小，内部为均质的无回声区。乳腺纤维腺瘤：肿块小、质硬、可活动。乳腺癌：不规则、有浸润、发展快。九、乳腺结核乳腺结核约占乳腺疾病的1％，多为血行传播，原发于肺或肠系膜淋巴结结核。病人多为已婚的青壮年妇女，病程长、进展慢，早期形成结节，不易与乳腺癌鉴别。软化后，形成脓疡甚至溃疡、窦道。超声声像图：图像本身无特异性，需结合临床作出诊断与鉴别。十、乳腺乳头状瘤本病又称为导管内乳头状瘤或囊内瘤，多发生与40～50岁妇女。肿瘤常发生于乳晕下方的较大输乳管内，单发多见。其主要临床表现为：1.无痛性血性溢液，为鲜红色或棕褐色；2.部分病人乳晕下可扪及肿块，呈圆形，质软，可活动，直径小于1cm。3.溢液细胞学检查可找到瘤细胞。4.乳腺导管造影可见充盈缺损区。超声显示：乳晕下导管内可见中强回声团，呈砂粒样改变，近端导管扩张。鉴别诊断：乳腺囊肿。乳腺导管扩张症及乳头状癌。乳腺癌乳腺癌是发生在乳腺导管上皮及末梢导管上皮的恶性肿瘤。女性多见，在女性恶性肿瘤中占第二位。临床表现：早期多无任何症状。最初仅表现位一侧乳房无痛性肿块，质硬，边界不清，多为单发，可以被推动。随癌瘤逐渐长大，可浸入筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤出现橘皮样改变或乳头内陷。可以出现周围淋巴结的肿大和远处转移的症状。乳腺癌病理与分类多来自导管及小叶上皮细胞,据其发展阶段分为原位癌和浸润性癌,共分为4类:非浸润性原位癌(包括小叶原位癌.导管内癌,常小于5mm)普通型浸润性癌(常称为浸润性导管癌),最常见特殊型浸润性癌:根据组织发生差异,不同基质及特殊形态分为髓样癌,粘液癌(胶样癌),硬癌非癌性的恶性肿瘤:肉瘤,恶性黑色素瘤,原发性恶性淋巴瘤声像图特点肿瘤边界不整，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，界限往往不清。内部多呈的回声、实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或强回声。肿瘤后壁回声减低或消失。肿瘤后方回声亦呈衰减暗区。肿瘤向组织或皮肤呈蟹足样浸润。肿瘤中心有液化坏死时，可见低回声或无回声暗区。CDFI肿瘤内血流信号增多，并有新生血管及动静脉瘘形成，PSV>20cm/s，RI>0.70。各种类型乳腺癌的声像图乳腺癌的超声图像，依赖于病理及组织学而定。以细胞成分为主者，超声显示透声性好；以纤维组织为主者，则透声性差。乳头状导管癌：在乳腺的中心导管内，可见癌组织充满管腔，癌累及导管范围广，呈中心性散在分布。可