心肺脑复苏术(覃绍坚)

心肺脑复苏术

覃绍坚

2015.4培训主要掌握内容一、心肺苏复的适应症和禁忌症二、基本生命支持（BLS）三、心肺复苏有效指征和终止的条件四、高级生命支持（ACLS）五、心肺复苏用药六、脑复苏一、概述心肺脑复苏定义

对心脏,呼吸骤停所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸,快速电除颤转复心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术称为心肺复苏(CPR)。复苏的最终目的是恢复病人的意识(脑功能)，因此这一系列抢救治疗措施统称为心肺脑复苏。

心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）发展至今已经有51年的历史。自1974年始，每几年都会推出新的复苏指南。2010年10月美国心脏协会（AmericanHeartAssociationAHA）在《循环》杂志上颁布了《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》，该指南是指导全球CPR的纲领性文件，将对今后的临床急救发挥重大指导作用。二、心肺复苏适应证和禁忌证（一）适应症因各种原因所造成的循环骤停（包括心博骤停、心室纤颤及心博极弱）。（二）禁忌症1、胸壁开放性损伤；2、肋骨骨折；3、胸廓畸形或心包填塞；4、凡已经明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭载法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。三、基本生命支持（BLS）心肺复苏操作流程判断意识立即呼救放置CPR体位胸外按压(C)开放气道(A)人工呼吸(B)判断

从以上操作流程中表明：1、2010指南从BLS流程中删除了判定呼吸采用的看、听、感觉方法，这些判断动作并不协调一致，也较耗时，新指南强调在发现心搏骤停者后立即启动EMSS，对无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸）成人患者马上做胸外按压。请注意!!!2、从原来的“A-B-C”顺序更改为“C-A-B”。（A:气道、B:呼吸、C:胸外按压）,其重要意义是为缩短从心搏骤停到开始胸外按压的时间。（一）评估周围环境院外急救：伸开双臂，眼睛环顾四周，看上、下、左、右，无水灾、火灾、雷电、无房屋倒塌等，环境安全。用物准备：硬木板、纱布2块。院内急救：疏散周围无关人员，环境安全。用物准备：开口器、舌钳、口咽通气管、纱布2块、弯盘、电筒。（二）判断意识：拍肩、呼叫，证实病人意识丧失，看急救开始时间。

1.判断意识拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！同志、你怎么了？”如均无反应，则确定为意识丧失轻拍重喊

2.呼救

意识丧失即为危险状态，故必须立即呼救—院内急救：高呼医生抢救患者。院外急救：寻求他人帮忙，拨打急救电话(120)…告知事发地点。来人呐！救命啊！（三）体位摆放仰卧位俯卧位时翻身整体转动，保护颈部摆放于地面或硬板床救护人跪于病人右侧双膝与肩同宽。

左膝关节平肩部。解开病人衣领、领带以及拉链（四）建立人工循环

检查有无颈动脉搏动，同时评估有无呼吸、胸廓有无起伏，时间5～10秒；如无脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压时观察病人面部反应。

C.人工循环(Circulation,C)检查脉搏心脏按压成人颈动脉搏动检查

中、食指横放颈部中央，向气管一侧轻按滑动2～3cm心脏按压定位胸外心脏按压部位1：乳头连线中央部位2：胸骨中线中下1/3交界处或者胸骨下半部定位:成人/儿童高质量的胸部按压5项要求为：一是胸部按压的速度为≥100次／min；二是胸部按压的深度成人要≥50cm;儿童至少为胸部前后径的1／3，约50mm;婴幼儿至少为胸部前后径的1／3，约40mm。三是使胸部完全弹性回复；四是尽量避免胸部按压的间断；五是避免过度通气，胸部按压与通气的比例单人为30：2。在儿童及婴幼儿为30：2，双人为15：2。如何判断呼吸？一听是否有呼吸声；二看是否胸廓起伏；三感觉有否呼吸气流？时间＜10秒成人CPR单人--按压:呼吸=30:2双人--按压:呼吸=15:2胸外心脏按压成人按压方法心肺复苏示意图×○按压注意事项

（1）两手相扣，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；

（2）以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；

（3）按压部位胸骨中下1/3处；

（4）按压频率至少100次/分；

（5）按压深度至少5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，保证松开与压下的时间基本相等。开放气道：

观察口腔有无异物，清除口、鼻腔内异物，压额抬颏等三种方法开放气道。

仰头举颏法A：开放气道方法仰头举颏法双手抬颌法（适用于颈、脊椎损伤时,）仰头 抬颈法（现基本不采用）伤病员下颏经耳垂连线与地面呈90度××

B.人工呼吸

判断呼吸，若无自主呼吸，则进行人工呼吸!口对口人工呼吸仰头举颏打开气道；捏紧鼻孔；张大口包紧其口唇；始终保持气道开放吹气时不能漏气连吹2次，注意中间松开鼻孔，让病人出气确保胸部升起并维持1s频率:成人10-12次/分。注意事项

B与C交替进行五个回合为一个周期。CPR为避免施救者过度劳累….条件允许时：每2min转换一次，每次转换的时间均不应超过5s三、心肺复苏有效指征双侧瞳孔由散大缩小面色、口唇、耳垂、甲床转为红润自主呼吸逐渐恢复触摸到规律的颈动脉搏动手脚抽搐开始呻吟收缩压大于60mmHg四、心肺复苏可以终止的条件伤病员已经恢复自主呼吸和心跳医务人员确定被救者已经死亡复苏成功，记录时间。取舒适体位、保暖，整理用物、药品，洗手、记录。四、高级生命支持（ACLS）

(advancedlifesupportACLS)

高级生命支持（ACLS）为心肺复苏的第二阶段，是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS。ACLS包括（1）BLS；（2）使用器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（3）心电监测；（4）建立和维持静脉通路；（5）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。早期心脏电除颤气管插管心电监护使用药物（一）除颤与除颤方法1.电除颤：（1）胸外除颤；（2）胸内除颤。2.盲目除颤：3.自动体外除颤（AEDS）4.心前叩击：（二）通气与氧供1.吸氧2.通气(1)面罩(2)球囊与阀装置3.气管插管（三）复苏用药用药的目的：在于增加脑、心等重要器官的血液灌注，纠正酸中毒和提高室颤阈值或心肌张力，以有利于除颤。1、给药途径：1）外周静脉用药：初期复苏期间给药；2）中心静脉：中心静脉建立后一般多用上腔静脉系统静脉内给药；3）气管内给药：因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管支气管树；4）骨髓内给药：最适用于1岁以内的婴儿。2、给药物1）肾上腺素：心脏复苏时最常用、效果最好，首次剂量0.01～0.02mg/kg,静脉或气管内注射,若效果不佳,可重复应用或采用大剂量肾上腺素(0.1～0.2mg/kg)。2）利多卡因：因其显效快，时效短（一次静脉给药保持15~20min），临床剂量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1mg/kg静脉注射，继而静脉滴注1—4mg/min。3）胺碘酮（Amiodarone，可达龙）：属Ⅲ抗心律失常药物。胺碘酮作为治疗各种心律失常的主流地位，更适宜于严重心功能不全患者的治疗。用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入20~30ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。4）阿托品（Atropine）：作用于副交感神经，加强窦房结自主性和房室传导，可逆转胆碱能介导的心动过缓，血管阻力降低和血压下降。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。

用法：阿托品1mg静推，每3~5min1次，总量不超过3mg。5）碳酸氢钠：用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，开始1mmol/kg。6）纳洛酮：心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有ß-内啡肽的释放增加，纳洛酮可明显降低心室肌细胞早期凋亡的发生。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。7）去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。严重低血压［SBP<9.33kpa（70mmHg）］和周围血管低阻力是其应用的适应症。其应用的相对适应证是低血容量。该药可造成心肌需氧量增加，故对缺血性心脏病患者应慎用。用法：去甲肾上腺素的起始剂量为0.5～1.0ug／min，逐渐调节至有效剂量。顽固性休克者其用量8～30ug／min。如果发生药物渗漏，可尽快给予5～10mg酚妥拉明的生理盐水10～15m1，以免发生组织坏死。8）异丙肾上腺素异丙肾上腺素是β-受体激动剂，具有正性肌力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗，心排出量和心脏作功，对缺血性心脏病、心衰和左室功能受损患者会加重缺血和心律失常。建议在抑制尖端扭转性室速前给予异丙肾上腺素可作为临时胜措施，此外，对己影响血流动力学的心动过缓，而用阿托品和多巴酚丁胺无效，又尚未行经皮或经静脉起搏处置时，予异丙肾上腺素可作为临时性治疗措施。上述情况中，异丙肾上腺素均非作为首选药物。

用法：静滴速度为2～10ug／min，并根据心率和心律的反应进行调节。将1mg异丙肾上腺素加入500mI液体中，浓度为2ug／ml。治疗心动过缓时必须非常小心，只能小剂量应用；大剂量时会导致心肌耗氧量增加，扩大梗死面积并导致恶性室性心律失常

异丙肾上腺素不适用于心脏骤停或低血压患者。9）血管加压素

血管加压素实际上是一种抗利尿激素，当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用。血管加压素是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。CPR时血管加压素与V1受体作用后，可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠脉血管和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管亦有扩张作用，因该药没有β—肾上腺激素能样作用，故CPR时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。联合用血管加压素和肾上腺素与单独用血管加压素相比，两者对左心室血流量的影响相似，前者可显著降低脑血流量。CPR时血管加压素可降低人血清儿茶酚胺水平。重复给予血管加压素对维持冠脉灌注压高于临界水平的效果较肾上腺素好。而这一压力水平的维持与自主循环的恢复密切相关。在复苏后期，血管加压素不增加心肌耗氧量。

用法：推荐每隔3~5min静脉注射肾上腺素1mg或血管加压素40U，也可经气管内或骨髓内给药。总之，血管加压素是一种有效的血管收缩药，可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，可作为除肾上腺素外的一种备选药物。10）镁剂心脏骤停者一般不给予镁剂，除非怀疑患者心律失常是由缺镁所致或发生尖端扭转性室速。给药方法：负荷量为1-2g（8-16mEq），加入50-100mL液体中，5-60分钟给药完毕，然后，静滴0.5-1.0g（4-8mEq）／h，根据临床症状调整剂量和滴速。但不建议AMI患者常规预防性补镁。11）多巴胺多巴胺是儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，既有α-受体又有β-受体激动作用。在生理状态下，通过α-受体和β-受体作用于心脏。复苏过程中，由心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态，常常选用多巴胺治疗。多巴胺与其他药物合用（包括多巴酚丁胺）仍是治疗复苏后休克的一种治疗方案。

用法：多巴胺给药剂量5～20ug／kg／min,超过10ug／kg/min可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量可引起内脏灌注不足。多巴胺用药剂量2-4ug／kg／min时，主要发挥多巴胺样激动剂作用，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；用药剂量5-10ug／kg／min时，主要起β1β2受体激动作用。用药剂量10-20ug／kg／min时，α-受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩。12）钙剂钙离子在心肌收缩和冲动传导中有重要的作用。但回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的。另外有理论根据表明，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。用法：如需补钙，可按2-4mg／kg的剂量给予10%