连续性血液净化护理

连续性血液净化的护理技术

南京医科大学第一附属医院血液净化中心

吕小林

概念

是指所有连续、缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节内环境，对脏器功能起保护和支持作用的各种血液净化技术连续性血液净化治疗指征复杂的ARF肝功能衰竭肾病综合征无法控制的水肿乳酸酸中毒全身炎症反应综合症（SIRS）严重创伤多器官功能衰竭(MODS)挤压综合症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中毒、降温急性重症胰腺炎急性、慢性心功能衰竭急性肿瘤溶解综合症急性溶血电解质紊乱：高钙、高钠血症连续性血液净化治疗范围临床应用范围在不断扩大，已远远超过了“肾脏替代治疗”领域，扩展到了非肾脏病领域已成为各种危重病救治中的重要手段之一连续性血液净化CRRT与CBP连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）连续性血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）CBP的主要治疗作用部分替代肾脏功能清除炎症介质、有害的生物活性物质、清除内源性毒素、变性蛋白等调节内环境平衡(容量、离子、酸碱、温度)我科已成功开展的血液净化技术CVVH（连续性静脉静脉血液滤过）HVHF(高容量血液滤过)CVVHD（连续性静脉静脉血液透析）CVVHDF（连续性静脉静脉血液透析滤过）SCUF（缓慢连续性超滤）PE（血浆置换）DFPP（双重血浆置换）HP（血液灌流）CPFA（连续性血浆滤过吸附）IA（免疫吸附）CRRT技术的优势能较好地维持血流动力学的稳定持续、稳定地控制氮质血症、维持水电酸碱平衡为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障在血流动力学不稳定、存在出血倾向时，仍能顺利进行治疗清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质消除各类顽固性水肿控制各种高分解高代谢状态我院CRRT技术覆盖科室重症监护病房急诊科老年医学科心胸外科心血管内科普外科脑外科呼吸科烧伤科神经内科骨科血液科妇产科肿瘤科介入科消化科内分泌科微创外科

日间CRRT(Day-timeCRRT)日间进行CRRT治疗时间8-12小时各种治疗集中在日间夜间停止CRRT日间CRRT优点血流动力学稳定能有效清除尿毒症毒素为营养治疗创造条件减轻滤器凝血使患者在夜间获得足够的休息减少夜间医护工作量降低费用,符合国情历年CRRT治疗数量血液净化中心血浆置换数量CRRT主要技术要素血管通路滤器及血液管路透析液置换液超滤率抗凝技术CRRT技术要素-血管通路常用的血管通路中心静脉单针双腔导管股V——常用，留置时间较短颈内V——CRF常用，留置时间较长动静脉直接穿刺——CRRT时一般不用动静脉内瘘—尿毒症患者用

血管通路潜在的护理问题感染流量不足或堵塞相关因素无菌操作不严护理不当使用时间过长护理措施治疗前后严格消毒留置导管接口及导管出口部皮肤保持双腔导管与导管接口清洁，治疗时用无菌纱布覆盖，妥善固定使用前抽除管腔内肝素和可能的凝血块、忌推保持导管口敷料清洁干燥、定期换药、污染后及时更换双腔导管为CRRT专用护理措施正确封管回血后用NS冲净导管内血液肝素封管：NS2ml+浓肝素1ml(50mg)低分子肝素尿激酶抗生素+抗凝剂剂量:导管上有明确标识，勿超过护理措施血流量不足原因打折导管贴壁导管栓塞血压低处理防断裂—出血、滞留血管旋转导管，调整导管的位置尿激酶溶栓减少超滤、升压更换导管CRRT技术要素—滤器及管路选择合适的滤器

超滤系数：>30ml/(h.mmhg)尿素清除比例高

通透性高：清除促炎和抗炎性介质生物相容性好：减少补体激活，补体活化血液相容性好：抗凝性能好，APF-10S、AN69膜滤器容积的选择：根据病人的病情、血液动力学稳定

滤器及管路理想的滤器滤器血液腔既有较小的预充容量，又有较大的血－膜接触面积动脉端必须对血流滞留小能将血流均匀的分配到所有的纤维束中减小端帽和端口之间的空间内表面不应该有死腔和不规则面防止纤维内腔塌陷阻塞(空气凝血纤维)表面光滑以减少细胞激活滤器及管路理想的血液管路较小的预充容量内壁光滑泵管滤器及管路潜在的护理问题体外循环管道和滤器的凝集护理措施维持体外循环管路和滤器的寿命护理措施1.保持合适的血流速度血流量维持在180~200ml/min回路通畅

护理措施2、减少因准备不充分而引起的血泵暂停病人机器血管通路液体护理措施3、动脉压报警，必须及时排除提示血流量不足检查血路的通畅情况调整血管通路的位置，保证充足的血流量护理措施4、降低血液粘滞度置换液前稀释法给予每1~2小时生理盐水100~200ML冲洗管道及滤器护理措施5、合理使用抗凝剂有效防止凝血不引起机体出血护理措施6.无抗凝剂时采用生物相容性好的滤器肝素盐水预充滤器及管路保持血流通畅每20分钟用100~200ml生理盐水冲洗血路管道和滤器冲洗过程中加以震动，促使粘附在滤器上的红细胞流动避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险护理人员的经验护理措施7、选择合适的血滤器及管路常用的滤器：AV400、AV600、F60(费森)、AN69(金宝)、APF-10S(旭化成)常用的透析器：F6(费森)、14L(金宝)护理措施8、早期发现滤器的凝血现象滤器中有可见的黑线两侧端盖有血凝块单位时间内超滤明显减少护理措施9、早期发现管道的凝血现象管路中血液颜色变深静脉压增高现有的血流量下超滤明显减少机器报警护理措施10、其他相关因素正确的肝素预冲技术：20mg/500ml，排尽气泡，浸泡10~30分钟避免空气进入循环管路：误操作、无肝素合适的静脉壶血液平面：2/3护理人员的经验：较重要CRRT技术要素—透析液、置换液、超滤液透析液商品透析液—腹膜透析液

透析机自制碳酸氢盐透析液（较理想）

透析液----腹膜透析液优点：使用方便缺点：可引起乳酸代谢障碍易致患者血糖升高易致患者发生低钾血症价格较昂贵，41元/2000ml患者医疗费用负担加重碳酸氢盐透析液优点：提高治疗质量减少患者的医疗费用CRRT技术要素—置换液商品置换液

含有乳酸盐老年DM肝衰休克低氧不适

利用静脉营养输液袋配制

不含乳酸盐，可当透析液用On-lineHDF机器生产

方便、更符合生理要求CRRT技术要素—透析液、置换液、超滤液潜在的护理问题体液过多或体液不足有感染的危险电解质、酸碱失衡有体温过低的危险相关因素：液体出入不平衡不良后果体液过多心衰、肺水肿死亡

体液不足低血压、休克死亡

体液过多或体液不足明确两个概念CRRT出超CRRT出超=机器显示脱水量-冲水量净出超（患者脱水量）净出超=CRRT出超+其他出量-其他入量体液过多或体液不足护理措施1.动态监测、准确评估患者的容量状况：BP、HR、SPO2、CVP、ABP2.制定液体平衡目标：出入量3.准确设置置换液、透析液及超滤速度4.准确实时记录5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警体液过多或体液不足有感染的危险相关因素置换液污染无菌操作不严护理措施置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格查对、严格无菌操作严格识别液体，标识清楚透析液/置换液现配现用、妥善存放在运输过程中应注意保持无菌，避免污染换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即更换电解质、酸碱失衡相关因素

液体配制不当液体输入错误

护理措施

正确配制动态监测患者血电解质、酸碱情况个体化调整置换液和透析液的成分有体温过低的危险相关因素置换液、透析液温度过低体外循环的丢失

护理措施加热器、加热袋的使用患者保暖提高室温包裹循环管道和滤器：观察滤器CRRT技术要素—抗凝技术理想抗凝用量小，维持体外循环时间长不影响或改善膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且仅限于滤器内监测方法简单，方便，最适合床旁进行长期使用无严重不良反应过量时有拮抗剂

CRRT技术要素—抗凝技术充分指标

维持滤器寿命1~2天抗凝剂种类

普通肝素（全身、局部）低分子肝素(速碧林、法安明、吉派林）局部枸橼酸盐无肝素延缓凝血的措施合理适当使用抗凝剂保持血流量的通畅定期生理盐水冲洗滤器及管路避免空气进入血循环严密观察滤器及管路凝血情况CRRT其它潜在的护理问题失血管路破损连接不紧密内瘘针或导管滑脱凝血护理措施CRRT其它潜在的护理问题与消毒剂有关的反应使用高生物相容性的血路管道、滤器使用前用生理盐水冲洗血路管道、滤器预防性地使用葡萄糖酸钙、地塞米松CRRT治疗中常见的报警空气报警漏血报警动脉压报警静脉压力高报警静脉压力低报警滤器前压力报警跨膜压报警平衡报警CRRT治疗中常见的报警原因及护理方法报警可能原因护理方法空气报警管路安装不紧密检查管路连接静脉壶液面过低滤网漂浮调整液面／更换管路静脉壶内有气泡杂质去气泡／换管路血流量不足检查血管通路／测血压静脉壶表面不光洁酒精擦拭／换管路滤器前报警滤器压力大凝血换滤器CRRT治疗中常见的报警原因护理方法报警可能原因护理方法漏血报警１．滤器膜破损换滤器２．探测器污染／废液壶不光洁／壶内废液不满／超滤液浑浊酒精擦拭／废液壶装满液／换管路３．假报警（黄