护理安全管理08.09

护理安全管理目标@核心制度

护理部----***背景资料背景资料定义：护理安全：患者在接受护理的全过程中，不发生法律、法规允许范围之外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。

护理服务质量的重要指标、

与患者的身心健康及生命安全息息相关。---《中华护理杂志》护理安全管理：保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效控制。通过护理安全管理可以提高护理人员安全保护意识，最大限度地降低护理不良事件的发生，是护理管理中的重要组成部分。---《现代实用护理管理》、《护理管理学》国外现状

---专职机构：英国澳大利亚美国WHO“病人安全”质量管理体系“医疗安全与质量委员会”“国家病人安全中心（NCPS）”2004年10月“世界患者安全联盟”院内设立全院的护理质量管理委员会我国护理安全管理现状：

护理安全管理机构护理不良事件报告系统

患者安全目标

护理安全管理质量评价体系

6Sigma观点分析护理管理屏障---2011年《护理研究》期刊的“护理安全管理现状与对策研究进展”

患者安全目标6Sigma观点分析：通过消除错误，优化流程来最大限度地满足客户需求的综合性质量管理方法界定、测定、分析

改进以及控制模块护理管理屏障年份内容2005年《患者安全目标》（JCAHO）2007年增加：危急值、压疮防范以及鼓励病人参与医疗安全内容2009年增加鼓励上报医疗安全（不良）事件（非惩罚性）与措施护理安全管理机制护士安全作业流程高危因素控制系统护理工作失误的补救流程我国尚未建立起完善的风险报告检测评价系统但据不完全统计和报道：1、每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人次因此而死亡，构成严重不良反应者占13%。2、文献报道，目前，跌倒已成为我国65岁以上老年的首位伤害原因---2010年《中国护理管理》

目前国内报道的包括骨科病房在内的院内跌倒坠床发生率在0.01‰—3.8‰之间

---2011年《中国护理管理》2011.11（12）：59-61我院2015年不良事件：护理安全管理存在问题：患者安全管理原因管理层面技术层面临床护士层面1、管理制度不完善2、管理制度执行不力3、上级对下级的监控缺乏力度4、对潜在的不安全因素缺乏预见性5、护理人员的缺编6、临床护理教学的质量直接影响患者安全管理层面---院部2015年20文的出台

增加了安全管理的投入，但预防投入依然不足人员缺编---潜在风险：因为违规可以节省时间---配液、巡视、违规有变成习惯的趋势时间压力和工作负荷大增加违规操作行为可能对违规行为视而不见，等于默许其行为的存在----即埋下安全隐患。现实的临床中，最关注完成医疗、治疗工作而提供服务

---潜意识上误区：“完成患者给药或治疗”1、服务观念滞后，缺乏责任心2、对可能发生的问题重视不足3、凭借主观经验行事4、缺乏沟通能力5、注重治疗、护理措施的任务型落实，忽视疾病观察等专科护理内涵6、医护之间感情用事7、平时过于随便8、工作压力过大9、精神状态欠佳（疲劳、烦躁）临床护士层面技术层面：给药环节的危险因素危重、手术病人观察护理不到位护理过程中各类仪器使用的危险因素临床护士工作中的风险（针刺伤、感染等）十大患者安全目标：1、确立查对制度、识别患者身份2、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通3、确立手术安全核查制度，防治手术部位及术式发生错误4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告7、防范减少患者跌倒、坠床等意外的发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全对策：一、构建护理“安全文化”1、管理者更新观念，积极倡导安全文化，调动护理人员的积极性，主动上报不良事件2、畅通护理不良事件的上报系统，使被动性的事后分析模式转变为主动发现、汇报潜在的安全隐患，有利于尽早发现不安全因素，调动护理人员的积极性参与护理安全管理，从根源上防范护理差错的发生，从而保证护理安全二、贯彻《护士条例》，提高法律意识加强护理人力资源管理保证临床护士数量明确注册护士的责任重视护理单元团队建设发挥护士长（骨干）作用三、正常开展护理质量管理的工作委员会工作，将平时督察和定期抽查相结合，按时通报护理信息及护理质量检查结果，分析原因，促进持续改进安全管理组织,明确安全管理职责：护理部分析护理现状及问题，分析上报的不良事件，对共性护理安全问题组织讨论及科室落实情况进行追踪护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风险所在，制定科室措施，及时上报。护士

发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录。四、落实制度病房管理制度护理会诊制度护理质量管理制度健康教育制度护理查房制度消毒隔离制度护理查对制度分级护理制度护理交接班制度危重病人抢救制度护理不良事件报告制度安全管理制度加强监督、检查力度，发挥各级各类人员作用五、完善、落实紧急意外情况的应急预案

病人发生管道滑脱应急预案及处理流程

病人发生误用药物应急预案及处理流程

转运途中突发病情变化应急预案及处理流程

---用药、输血、治疗

标本采集、围手术期管理、安全管理

六、加强重点环节管理疑难病人新病人手术病人特殊治疗等护理人员新生儿室重症监护室手术室危重病人较多的科室病人交接、护理查对压疮、跌倒/坠床管理等07:30—11:3017:00—00:00节假日等七、规范护理专业技术管理

新业务、新技术准入制管理列出护理技术操作常见问题加强护理人员“三基”培训加强基础理论和基本技能的培训及考核加强危重（一级护理）病人护理措施到位的监督与检查。八、强化各级人员的执行力保质保量的完成工作和任务的能力构成组织核心竞争力的最重要一环是决定组织成败的最重要因素效果：1、提高护理综合质量2、降低护理不良事件的发生3、提升患者满意度

4、护士风险防范意识增强5、工作责任心及主动服务意识增强6、有利于护士于患者的有效沟通

患者、医院、社会任重道远重视护理安全是一种态度、一种责任、一种境界让我们一起努力，用责任心、爱心、细心、耐心，把错误和意外降至最低！从你我做起，从细节做起，点燃护理安全之灯！十大患者安全目标：1、确立查对制度、识别患者身份2、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通3、确立手术安全核查制度，防治手术部位及术式发生错误4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告7、防范减少患者跌倒、坠床等意外的发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全一、确立查对制度，识别患者身份1、严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、灌肠、导尿、口腔护理、会阴护理、雾化等2、完善关键流程的识别：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接3、使用“腕带”作为识别患者身份的标识：ICU、新生儿、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者二、确立特殊情况下的医务人员之间的有效沟通的程序、步骤1、紧急情况下医生下达的口头医嘱，执行者必须复述确认，双人核查后方可执行2、接获非书面的患者“危急值”或其他重要检验结果时，接获者规范、完整、准确地记录患者识别信息、检验结果和报告的信息，复述确认无误后方可提供医生使用三、确立手术安全核查制度，防治手术患者、手术部位及术式发生错误1、手术医生术前及时做好手术部位标识2、严格执行手术“三步安全核查”：麻醉前手术开始前患者离开手术室前四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求手卫生的依从性≥95%五、特殊药物的管理，提高用药安全1、严格执行精神药品管理规定2、高浓度电解质、化疗药品等特殊药品有专门的存放区，并有警示标识3、各类用药的执行有严格的核对程序，并双签名六、临床“危急值”报告制度1、接报“危急值”者按规范、及时、准确填写2、责任护士主动关心所分管病人“危急值”情况，并在护理交班本上记录，必要时写入护理记录单七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1、对所有入院患者进行风险评估，根据病情及用药变化再评估，并记录在病历中2、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录3、发生跌倒、坠床等意外后及时处置、报告4、组织跌倒意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全八、防范与减少患者压疮发生1、压疮风险评估、采取相应措施，严防院内压疮的发生九、妥善处理医疗安全不良事件1、主动报告各类不良事件2、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%3、对不良事件的呈报实行非惩罚制度4、每月分析上报不良事件，对重大不良安全事件进行根本原因分析十、患者参与医疗安全1、针对患者病情，向患者及其亲属提供相应的健康教育2、鼓励患者参与医疗安全3、主动邀请患者参与医疗安全活动：身份识别、手术部位确认、药物使用

管理理念：

以人为本，服务为先质量第一，安全保障细节管理，强化监督管理目标：规范护理行为优化护理流程提高护理质量满足患者需求保障患者安全无规矩不成方圆制度是质量的基本保证初涉临床的你最害怕什么你该怎样去应对你的害怕为什么要学习护理核心制度临床工作最重要的又是什么十二大核心制度病房管理制度护理会诊制度护理质量管理制度健康教育制度护理查房制度消毒隔离制度护理查对制度分级护理制度护理交接班制度危重病人抢救制度护理差错事故报告制度安全管理制度护理查对制度：案例：1、医嘱与改BID用药为QD使用，两天后方才执行2、在院病人的口服药错发给出院44床24床呼叫更换液体，护士却给17床换上后及时发现3、16床静脉推注氨溴索，误给了正在治疗的9床4、内科患者检查头颅CT,担架工却将外科楼层的不相关病人拖至CT室完成检查问题出在哪儿？执行护士终末核对方式错误核对未能做到眼、耳、嘴并用1234错误执行治疗原因医嘱核对流于形式治疗班护士不能认真核对，未能发现错误医嘱转录错误1．医嘱查对制度1.1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。1.4护士长每周总查对医嘱一次。护理查对制度---三查八对

用法姓名浓度剂量床号时间药名操作前操作中操作后八对三查有效期2．服药、注射、输液查对制度2.1服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。2.3静脉给药要注意溶液有无变质、瓶口有无松动、瓶身有无裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.4摆药后必须经第二人核对方可执行。2.5对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2.6发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3．输血查对制度3.1根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。3.2查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3查输血单与血袋标签上供血者的血袋号、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.4输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子）、无误后方可输入。3.5输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。3.5输血单应该保留在病历中。血的有效期血的质量输血装置是否完好三查姓名床号八对瓶(袋)号交叉配血试验结果取血时应和检验科发血者共同查对住院号血型血液种类1.在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。2.输血完毕应及时将血袋送达检验科以备必要时查对护理查对制度---输血查对

血液剂量4.手术患者查对制度4.1术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。4.2查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。4.3查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。4.5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。4.6当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。5.建立使用‘腕带’作为识别标示制度5.1对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。5.2“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。二、分级护理制度特别护理(一)病情依据1.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(二)护理要求：1.严密观察病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理(一)病情依据：1.病情趋向稳定的重症患者。2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者。3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。4.自能力重度依赖的患者。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；二级护理：(一)病情依据：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3.病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关健康指导；三级护理：(一)病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关健康指导。分级巡视容易出现的问题：1、病情观察不到位，不能及时发现变化前奏2、监护、吸氧病人形同虚设3、置管病人未能得到特别的关注4、输液巡视不到位:5、床单元不整洁不关注6、病人的生理需求无人问津7、不关心病人的心理层面

人？亲人？人？三、护理交接班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2.

每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3.

值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4.

交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5.交班内容及要求：5.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。5.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4

接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。你用心听交班报告了？四、危重病人抢救制度1、急诊或住院的危重病人病情危及生命时，必须及时组织抢救，遇有大批紧急抢救病人时，必须及时组织抢救并向领导汇报，立即启动应急预案。2、抢救病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、熟练、正确地进行治疗。---3、病情危急、短时间内需要手术、有死亡危险者，应在抢救室，待紧急处理病情稳定后，再行搬动检查，转送住院。4、要熟练掌握心跳骤停、上消化道出血、休克、昏迷等地诊治抢救。医生？护士？5、凡涉及法律和民事纠纷者，要向有关公安部门联系，随时与病员单位或家属联系并做好家属思想工作。6、危重病人入院、转科或作特殊检查时，必须有医护人员陪同。---少说“不行、坏了、太慢了”等---尽量安慰家属，劝家属在外等候并及时告知抢救进展---临床病人尽量转移或用屏风遮挡五、差错事故登记报告制度1.各科室建立差错、事故登记本。2.发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3.当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5.差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6.发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9.对属于“重大医