多发伤的紧急救治

多发伤的紧急评估与救治四川大学华西医院急诊科李志铭2009.10内容一.背景二.定义三.常见创伤严重度评估方法简介四.严重创伤的急救原则与评估五.严重创伤的急救步骤六.多发伤的次级评估、七.多发伤的临床特点及诊断八.多发伤治疗的几点讨论一背景我国创伤发生率在1957年是第九位，到1995年上升到第四位。在所有年龄段的病死率，居第三位在儿童青少年的死因，居第一位在所有年龄段的病死率，居第三位创伤类型变化多发伤比例增加复合伤比例增加重伤病人中各受伤部位所占的比例我国创伤救治中亟待提高：1.早期施救2.完善救援系统3.急救资源配置4.专业技术培训5.规范急救流程严重创伤及多发伤的急救救治处理既是专业技术水平的体现，更是系统组织管理水平的体现。

受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系二创伤定义（Trauma）广义：人体受到外界物理性、化学性或生物性致伤因素，致组织结构的破坏。狭义：机械致伤因素（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏。注意：创伤分类概念严重创伤：危及生命的创伤（ISS＞16者）多发伤：同一致伤因素，二处或以上组织损伤,至少有一处是危及生命的严重损伤多处伤：同一部位或脏器有两处以上损伤复合伤：不同致伤因素引起二处或以上组织、脏器损伤创伤严重创伤多发伤严重多发伤三创伤严重度评估创伤严重度评估

目的：通过定量评分估计病人损伤严重度,根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序以提高创伤病人的抢救成功率。分类：在临床工作中分为院前评分和院内评分两类，根据功能可以分为分类系统和预后/比较系统两类。常见创伤严重度评估方法简介名称缩写基本评估内容格拉斯哥意识障碍评分GCS睁眼、言语、运动创伤评分TS呼吸次数、幅度、毛细血管充盈、收缩压、GCS修订创伤评分RTS呼吸次数、收缩压、GCS创伤指数TI肉眼观察体征记分CRAMS评分CRAMS循环、呼吸、腹部、运动、言语简明创伤评分（定级法）AIS全身分九区，每处损伤分六级，创伤严重度评分ISS在AIS的基础上进行格拉斯哥意识障碍评分

（GlasgowComaScaleGCS）

睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6吩咐睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2乱说乱动3刺痛能躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体曲3不能言语1刺痛肢体伸2不能运动1格拉斯哥意识障碍评分

（GlasgowComaScaleGCS）对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分以总分表示意识状态的级别最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重其临床应用价值为8分以下为昏迷，小于4分预后不良，大于8分预后良好创伤评分（TraumaScoreTS）主要用于院前评分、现场分类特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员总分为1～16，分值愈低，伤情愈重，12分以下为重伤。创伤评分（TraumaScoreTS）

呼吸（次/人分）呼吸幅度收缩压（kPa）毛细血管充盈GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10~244正常1>124正常214~15525~353浅或困难09~123迟缓111~134>3527~92无08~103<101<715~7200003~41修订创伤评分

（RevisedTraumaScoreRTS）

1989年提出，进一步改进和简化了TS检测指标，增加了GCS的权重。总分为0～12，分值愈低，伤情愈重。达以下任何一项视为重病人：GCS＜13、收缩压＜12kPa、呼吸次数＜10或＞29次/分。修订创伤评分

（RevisedTraumaScoreRTS）

GSC收缩压呼吸次数记录13~15>1210~2949~129.5~12>2936~87~9.56~924~50.133~71~513000创伤指数（TraumaIndexTI）常用于院前事故现场伤情分类依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分其临床应用价值为区分危重和普通伤员，以便合理分流，判断预后。9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗；10～16分为中度伤，需住院治疗；17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；17～20分的伤员死亡率较低；21分以上死亡率剧增。创伤指数（TraumaIndexTI）

项目记分1356受伤部位四肢背部胸部头和颈、腹部损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝性伤、子弹伤循环状态外出血BP:8~13kPaP:100~140次/分BP:<8kPaP>140次/分BP测不到P<50次/分呼吸情况胸痛呼吸困难发绀无呼吸意识嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷CRAMS评分

（CirculationRespirationAbdomenMotorSpeech）CRAMS法C：Circulation；循环R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；运动S：Speech；言语总分为0～10，分值愈低，伤情愈重。CRAMS法生理指标和外伤部位相结合的评分方法灵敏度高于TS法，属于院前评分方法缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来9~10分为轻伤，≥7分轻伤死亡率0.25%7~8分为重伤，≤6分为极重伤死亡率62%CRAMS评分总分=C+R+A+M+SCRAMS评分

（CirculationRespirationAbdomenMotorSpeech）

参数级别分值C.循环毛细血管充盈正常和收缩压>13.3kPa毛细血管充盈延迟和收缩压11.3~13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压<11.3kPa210R.呼吸正常异常（费力，浅或>35次/分）无210A.腹（胸）部腹或胸无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗，连枷胸或胸腹穿透伤210M.运动正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210S.语言正常，自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210简明创伤评分法

（AbbreviatedInjuryScaleAIS）

目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤（某一组织或器官损伤）进行评定其严重度的创伤评分法。是其它各种深度评分法的基础。将全身分为九个区域，每一处损伤按严重程度分为六级。根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值。AIS-90是最新版的AIS手册，AIS-90条目多达2100条。简明创伤评分法

（AbbreviatedInjuryScaleAIS）轻度中度较重危重严重最危重头部面部颈部胸部腹部脊柱上肢下肢末特指AIS6分为最大损伤<10分很少死亡<50分伤后1小时多存活>50分2-3周内多死亡创伤严重度评分

InjurySeverityScore,ISS在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度，最高75分。将全身分成六个区取三个损伤最严重的部位，将其AIS值（MAIS）的平方数相加即为伤员的ISS损伤严重度评分

(InjurySeverityScaleISS)ISS的分值范围为1-75。多数作者认为：≤15者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为危重伤，75分只可在两种情况下出现，即三个不同部分的损伤AIS均达到5的损伤，或有一个AIS达到6的最危重的损伤，ISS值就可自动确定为75。损伤严重度评分

(InjurySeverityScaleISS)

ISS分区损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3416面部耳撕裂伤210600.11胸部左侧3.4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤910200.11常见创伤严重度评分的临床意义名称评分及判断GCS3～15，分低意识障碍重，＜8分昏迷，＜4分预后差。TS1～16，分低伤重，＜12分为重伤。RTS0～12，分低伤重，以下任一为重病人：GCS＜13、收缩压＜12kPa、呼吸＜10或＞29次/分。TI5～30，＜9分以下为轻伤，10～16分为中度伤，17分以上为危重伤，21分以上死亡率剧增。CRAMS0～10，分低伤重，9～10分为轻伤，7～8分为重伤，≤6分为极重伤。AIS各种深度评分法的基础。ISS1～75。分高伤重≤15轻伤，≥16重伤，≥25危重伤，严重创伤的判断名称缩写判断格拉斯哥意识障碍评分GCS＜4分创伤评分TS＜12分为重伤修订创伤评分RTS以下任一：GCS＜13、收缩压＜12kPa、呼吸＜10或＞29次/分。创伤指数TI＞17，＞

21死亡率剧增。CRAMS评分CRAMS7～8重伤，≤6分极重伤。简明创伤定级法AIS全身分九区，每一处损伤分六级，创伤严重度评分ISS≥16重伤，≥25危重伤。四.严重创伤的急救原则与评估急救是否及时并且有效:有赖于对伤情的评估和初诊是否准确，在短时间内对伤情作出重点、全面、而准确的评估。有赖于迅速、正确、有效的处置措施，维持生命体征；维持循环功能（组织供氧）；处理原发损伤要点院前现场急救：现场伤情判断（初次评估）、现场急救现场转运院内急诊处理：伤情判断（再评估）、急诊抢救处置专科转治创伤救治的有效性、合理性院前急救Pre-hospitalEmergencyCare现场处置转运途中处置院内急救Hospital-basedEmergencyCare急诊科EmergencyDepartment急诊病房EmergencyWard急诊ICUEmergencyICU急诊手术室EmergencyOperatingRoom

严重创伤的急救原则急救原则：首先考虑挽救生命、维持生命体征。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克、颅内高压和骨折。救治要点:1.首先处理威协生命伤情，而非从头到脚。2.未明确诊断并不妨碍及时治疗。3.详细的病史对评估急性创伤病人并非必需。严重创伤的致命因素伤后1小时内：气道损伤、脑干伤、高位颈髓节段损伤、主动脉/心脏破裂伤后3小时内：颅内血肿、血气胸、腹腔出血、严重多处骨折伤后2-4周内：败血症、多器官功能衰竭严重创伤时病生改变MODS部位四肢头部胸部腹部骨盆病生改变颅内高压换气不足失血休克受损器官脑心肺肝肾并发症脑疝心衰呼衰肝功衰肾功衰DICARDS严重创伤的急救目标

快速准确评估伤者伤情。按照ABCDE的急救原则进行初步处理。尽力维持伤者生命体征平稳。判断有无需特殊治疗伤情。安排合理转送。严重创伤的初次评估

（ABCDE）气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经功能（Disability）裸露伤患部位（Exposure）

气道（Airway）评估

早期死亡原因有：未能建立有效气道，没有意识到患者需人工通气，误吸。如病人能与医生交流，则危险性不大，但应反复检查；对严重头伤，有意识改变，或GCS<8的患者，常需控制气道。评估方法是：视（患者是否烦躁、紫绀、呼吸困难）听（有无异常呼吸音)触（气管是否居中）来判断

呼吸（Breathing）评估

正常通气的要求包括：最大氧供及CO2排出，肺功能正常，胸壁完整且有力，膈肌完整功能正常。监测病人的血氧饱和度来判断。评估方法是：视：呼吸频率、深度；听：有无异常呼吸音；触：气管有无移位、胸廓活动、皮下气肿、有无辅助肌参与呼吸；叩：有无鼓音，浊音；循环（Circulation）评估

维持正常循环的要求包括：心脏功能、有效血容量、血管张力。评估内容：心律、血压（尽可能连续监测）评估方法是：脉搏、出血来源、毛细血管充盈、皮肤颜色，尿量。

神经功能（Disability）评估

格拉斯哥意识障碍评分（GCS）AVPU评级清：(Alert)清醒声：(Voice)对声音刺激有反应痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应否：(Unresponsive)无任何反应裸露伤患部位（Exposure）

受伤部位应该完全裸露，以便充分检查及评估。头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口。在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失和低体温，保持温暖的环境很重要。温热的输液和温毯是应该准备的。五.严重创伤的急救步骤VIPC：ventilationinfusionpulsationcontrolbleeding呼吸维持、液体复苏、循环支持、控制出血，同时监测生命体征。适用于严重多发伤急救的快速、易记、不易遗漏的内容。呼吸维持VentilationA保持呼吸道的通畅：B维持呼吸及换气功能：C维持足够氧和作用：D固定颈椎于中立位。补液Infusion严重失血性休克，补充血容量是成功的关键，可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、代血浆和低分子右旋糖酐；为防止发生间质水肿，可输入全血、血浆、成分血和白蛋白；在有活动出血情况下，可以考虑延迟液体复苏；高渗盐水复苏取得了较好的疗效，亦有观点认为，使用高渗溶液时，可使血压升高加重出血。脉搏Pulsation

心电监护,维护心脏功能。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等。控制出血Controlbleeding明显出血可加压包扎，一般均能控制出血；大血管出血可临时性使用止血带止血；隐匿性出血找到出血处，才能有效控制出血。转运转送次序：最优先转送：17<ISS<20重伤；次优先：10<ISS

16伤情中等；第三：ISS<9轻伤；第四：伤情太重不能够搬动或已死亡者。转送要求：

①人员、设备、车辆；②输液、输血，急救药物等；③控制活跃出血后转送，保持最佳体位；④经常监测并维持生命体征；⑤随时记录病情。六.多发伤次级评估

在初级评估完成、复苏建立、生命体征稳定后开始次级评估：①．病史信息获取（AMPLE病史）:A：过敏史(Allergies)M：询问长期及目前使用之药物(Medicationscurrentlyused）P：过去病史及怀孕(Pastillness/Pregnancy)L：最后进食时间(Lastmeal)E：发生何事或受伤环境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)②．受伤机制：③．昏迷史及特点：④．药物使用史:

体检“CrashPlan”原则

①.心脏Cardiac:②.胸肺Respiratory:③.腹部Abdomen:④.脊柱Spine：⑤.头部Head：⑥.骨盆Pelvic：⑦.四肢Limb：⑧.动脉Arteries：⑨.神经Neurological：体检“CrashPlan”原则①．Cardiac:血压、心率、心律、心包填塞等②．Respiratory:包括胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、听诊呼吸音等。③．Abdomen:包括腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛，病人如出现不可解释的低血压，考虑安排超声，腹穿，腹腔灌注，CT等。④．Spine：颈部活动受限、压痛，以及动静脉情况，有无棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛，不能解释的独立的上肢瘫痪常提示颈椎损伤。体检“CrashPlan”原则⑤．Head：检查头面部有无裂伤，压痛，瞳孔的反应，大小，对光反射，眼球有无出血，穿通伤，有无异物；耳鼻有无出血、脑脊液漏；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿；脸面部的骨折等。⑥．Pelvic：骨盆分离挤压试验考虑有无骨盆骨折,合并低血压，尿道损伤等。⑦．Limb：肢体的活动度，压痛，肿胀，畸形，脱位，骨折等。⑧．Arteries：动脉有无活跃出血。⑨．Neurological：头伤病人有神经功能障碍，应重新评价氧合，灌注，通气情况。七.多发伤的临床特点及诊断

1.发生率高；2.发病者大多为青壮年，18～60岁的约占75%；3.病情复杂，容易漏诊；4.处理复杂，顾此失彼；5.受伤脏器对机体的打击不是1＋1＝2的影响；6.并发症多，死亡率高；7.容易延误抢救时间，也容易发生推诿。多发伤的诊断包括：生命体征判断总体诊断系统诊断（定位、定性、定程度）1.生命体征判断

有无威胁生命的征象：①.休克：常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降。在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。②.呼吸困难：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、血气胸均有可能引起呼吸困难。③.意识障碍：常由于颅脑外伤所致。2.多发伤的诊断标准具备以下两条或两条以上者为严重多发伤：1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）3、颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）5、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）（1）颅脑损伤

多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/3～3/4，休克发生率高达26%～68%，单纯颅脑损伤伴休克的占2%～3%。

伤后意识及瞳孔变化

伤后持续昏迷：脑挫裂伤可能清醒后再昏迷：颅内血肿可能伤后有昏迷后转为清醒：脑震荡成立双侧瞳孔缩小：考虑中、延脑损伤单侧瞳孔大：提示同侧硬膜下、外血肿椎体束征存在：提示脑挫裂伤、颅内血肿去大脑强直：脑干损伤颅脑外伤的预后判断

意识障碍程度：GCS评分小于4分预后不良，大于8分预后良好。颅内压：大于60mmHg（8KPa）预后不良，21～44mmHg（2.8～5.33KPa）预后中等，小于20mmHg（2.67KPa）预后良好。损伤部位：脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于90%，中、桥脑较前稍好，死亡率在90%左右，中脑部位的死亡率在60%左右。颅内血肿范围：多发血肿、双侧血肿、脑内外血肿者，预后差。（2）胸部损伤

多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%。因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤的死亡率为4%～8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。胸部损伤的诊断1）症状与体征①胸部外伤史；②胸痛：胸部挫伤、骨折；③呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷胸、肺挫伤致低氧血症；④休克：胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血造成低血容量休克；⑤心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜破裂。胸部损伤的诊断2）体格检查视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑是否有食道破裂可能。叩诊、听诊：判断有无气胸、肺萎缩、血胸等。胸部损伤的诊断3）辅助检查胸腔穿刺：用于血气胸的诊断。胸片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，Ⅹ线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接