子痫前期产妇的麻醉考虑课件

子痫前期产妇的麻醉考虑嘉兴市妇幼保健院王立中子痫前期产妇的麻醉考虑嘉兴市妇幼保健院1概况概况2全球发生率约7.5%。我国大约9.4%,美国约2～5%（增加25%）重度子痫前期是孕产妇和新生儿死亡的主要原因，与正常产妇相比死亡风险（OR）是6.92006年美国统计:近1/10（54/569）死亡产妇原因是子痫前期（仅次于栓塞和出血）死亡原因：脑出血、脑梗死急性肺水肿、呼衰急性肝衰、肝破裂概况全球发生率约7.5%。我国大约9.4%,美国约2～5%（增3全球产妇死亡原因（1990-2008）

概况全球产妇死亡原因（1990-2008）概况妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠妊娠期高血压疾病分类概况最易引起产妇死亡的类型重度子痫前期子痫HELLP综合征妊娠期高血压妊娠期高血压疾病分类概况最易引起产妇死亡的类5分类孕周（W)血压（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血压>20>140/90无无子痫前期轻度重度>20>20>140/90>160/110<5g/24h>5g/24h无无子痫﹡>20>160/110>5g/24h有慢性高血压并发子痫前期<20>140/90新出现无慢性高血压合并妊娠<20>140/90无无各类妊娠期高血压疾病特点﹡即使轻度者也可发展成子痫概况分类孕周（W)血压（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血压>20>6高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）蛋白尿（≥300mg/24h或≥+或尿蛋白/肌酐比≥0.3）开始于20周后产后12周后消退子痫前期特点概况高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）7参数轻度重度临床参数收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）头痛视觉改变上腹痛140-16090-110无无无≥160≥110有有有实验室参数尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶>400ml/24h<5g/24h

1+/2+<106ummol/l≥100×109/lALT<40u/l≤400ml/24h≥5g/24h3+/4+≥106ummol/l<100×109/lALT≥40u/l轻度与重度子痫前期区别概况参数轻度重度临床参数实验室参数轻度与重度子痫前期区别概况8与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP综合症和子痫，胎儿也更易死亡如果在34周后分娩，不管早发或晚发胎儿死亡率相似早发型(<34周)与晚发型(>34周)概况与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP综9血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆红素≥20.5umol/l，血清结合珠蛋白<250mg/l，LDH水平升高,Hb下降肝酶增高：ALT≥40U/l，AST≥70U/l血小板减少：<100×109/lHELLP综合症概况血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆红素≥20.5um10强调追求“尿蛋白定量”可能会延迟诊断和治疗，重新修订了子痫前期的定义：

在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（＜100×109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害[血肌酐＞1.1mg/dl（97.2μmol/L）或为正常值2倍以上]；（4）肺水肿；（5）新发的脑功能损害或视觉障碍建议将“无严重表现”和“伴严重表现的子痫前期”分别代替“轻度”和“重度子痫前期”6个临床表现作为子痫前期的严重表现Hypertensioninpregnancy.ReportoftheAmericanCollegeofbstetriciansandGynecologists‘TaskForceonhypertensioninpregnancy.ObstetGynecol2013;122:1122-312013年ACOG妊娠期高血压疾病指南概况子痫前期是多器官损害的疾病或者综合征强调追求“尿蛋白定量”可能会延迟诊断和治疗，重新修订了子痫前11子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g／24h；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘一胎儿受到累及等子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；(4)肝酶异常；(5)肾功能受损；(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；(7)血液系统异常：血小板计数低于100×109／L；(8)心功能衰竭；(9)肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等概况子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒12子痫前期病史年龄≥35岁高血压、糖尿病、慢性肾炎病史抗磷脂抗体阳性BMI>35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠≥10年多胎妊娠风险因素概况子痫前期病史风险因素概况13子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗病因概况子宫螺旋小动脉重铸不足病因概况14发病机制概况发病机制概况15全身小血管痉挛、内皮细胞受损局部缺血凝血障碍主要病理变化概况全身小血管痉挛、内皮细胞受损主要病理变化概况16轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密切监测母胎重度：稳定血压和实验室指标、控制和预防抽搐，病情和胎儿稳定可选择继续等待，否则需要终止妊娠治疗概况终止妊娠依然是唯一有效的治疗措施轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密切监测母胎17ACOG推荐SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg需要处理；英国和加拿大现主张SBP150～159mmHg或DBP100～109mmHg即需要处理有脏器功能受损者，可在较低水平考虑降压目标血压：130～155mmHg/80～105mmHg(未并发器官功能损伤),或130～139mmHg/80～89mmHg（并发器官功能损伤），不低于130／80mmHg一、降压：脑出血是此类病人最常见的死亡原因概况治疗预防心脑血管意外、子痫、胎盘早剥等ACOG推荐SBP≥160mmHg或DBP≥110mmH18药物用法初始剂量起效时间峰值时间副作用拉贝洛尔肼苯哒嗪硝苯地平硝酸甘油硝普钠尼卡地平静注静注口服静注静注静注20mg5-10mg10mg5ug/min0.25ug/kg/min1mg/h2-5min5-20min20min立即30-60s1-2min5-15min10-50min0.5-2h立即1-2min10-20min心动过缓、气管痉挛心动过速、体位性低血压心动过速、头痛心动过速氰化物蓄积心动过快注意事项:（1）心动过速（心率≥100次/min），选择拉贝洛尔静脉滴注，禁用肼苯哒嗪和硝苯地平；（2）心动过缓（心率＜60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉贝洛尔；（3）难治性高血压选择硝酸甘油；（4）肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米子痫前期常用降压药概况药物用法初始剂量起效时间峰值时间副作用拉贝洛尔静注20mg19静注后起效<30s,时效30min,半衰期依赖于肾功能控制：静脉负荷量4-5g/5min，随后1g/h维持，持续至产后24h预防：同控制注意事项：治疗血药浓度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用条件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、备有10%葡萄糖酸钙肾功能不全、心肌病或重症肌无力，应慎用或减量二、控制及防止抽搐硫酸镁概况治疗静注后起效<30s,时效30min,半衰期依赖于肾20硫酸镁副作用恶心、头痛、虚弱等减低子宫肌张力（增加产后出血风险）增强肌松药的作用（延长肌松作用）抑制NMDA（镇静、镇痛作用）可通过胎盘，与母体浓度相似（抑制胎儿）毒性作用膝反射消失（9-12mg/dl）呼吸抑制（15-20mg/dl）心血管衰竭（>25mg/dl）概况硫酸镁副作用恶心、头痛、虚弱等概况21镇静药物：

当硫酸镁无效或禁忌时，用于预防及控制抽搐概况镇静药物：概况22轻度可待至足月重度：<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠26-28周根据情况决定是否等待治疗28-34周，病情不稳定者，积极治疗24-48小时仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；病情稳定可考虑等待治疗≥34周，可考虑终止妊娠子痫：应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠分娩方式选择：如无剖宫产指征，原则上考虑阴道分娩，但可考虑放宽剖宫产指征三、分娩时机选择概况轻度可待至足月三、分娩时机选择概况23

重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情况病史和体检实验室检查一、麻醉前评估要点子痫前期麻醉重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情24子痫前期麻醉前评估简易表子痫前期麻醉项目内容心血管系统血压控制、左室功能、血容量呼吸系统气道水肿程度、肺水肿凝血功能血小板数、凝血试验、临床表现肾功能尿量、血肌酐、蛋白尿(胶体渗透压下降)中枢神经系统意识、头痛、视力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用药情况硫酸镁、降压药一、麻醉前评估要点子痫前期麻醉前评估简易表子痫前期麻醉项目内容心血管系统血压控25血小板数量和功能凝血指标：PTT、PT临床表现血栓弹力仪（TEG)血小板功能分析仪（PFA-100）凝血功能约30–50%严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调（血小板凝集功能下降）子痫前期麻醉一、麻醉前评估要点血小板数量和功能凝血功能约30–50%严重子痫前期伴有血小26血栓弹力仪

一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成份输血血小板功能分析仪（PFA-100）通过记录时间血小板血栓形成速度（闭合时间,CT）。CT值依赖于血小板数量、血球压积、vonWillebrand因子浓度和活性等，不依赖于凝血因子和纤维蛋白子痫前期麻醉凝血功能血栓弹力仪一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。主要用于27R:反应时间，是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血酶形成，延长提示内源性凝血因子缺乏K：血凝块形成时间，从R终点至宽度达20mm间的时间。延长提示凝血酶形成不足或纤维蛋白原不足α角：与K一样，反映血凝块形成速度，减少与K延长同样意义MA：最大振幅，反映最终形成血凝块的强度，主要反映血小板数量和功能CL30：MA值后30min内血凝块溶解剩余的百分比，CL30=100%×(A30/MA)，＜85%提示纤溶亢进LY30：MA值后30min内血凝块幅度减少速率，＞7.5%提示纤溶亢进TEG图及参数子痫前期麻醉R:反应时间，是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血28DaviesJR,etal.Hemostaticfunctioninhealthypregnantandpreeclampticwomen:anassessmentusingtheplateletfunctionanalyzer(PFA-100)andthromboelastograph.AnesthAnalg.2007;104(2):416-20子痫前期麻醉子痫前期与正常产妇凝血功能变化DaviesJR,etal.Hemostaticfu29重度子痫前期时，CT变化较TEG的MA变化更明显，可能原因MA虽主要与血小板功能有关，但也与纤维蛋白原有关目前无论血小板、PFA和TEG均还不能建立一个安全阈值假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受损，由TEG建立的血小板阈值则有可能偏低（Thrombelastographychangesinpre-eclampsiaandeclampsia.BrJAnaesth.1996;77:157-61）子痫前期麻醉重度子痫前期时，CT变化较TEG的MA变化更明显，可能原因M30子痫前期麻醉子痫前期麻醉31血小板数：根据专家意见，血小板数＞75×109/l可能是合理阈值（但非绝对）；<100×109/l，建议查PTT或PT临床表现：对于边缘性血小板数量或凝血指标的病人，临床判断是关键凝血功能考虑子痫前期麻醉血小板数：根据专家意见，血小板数＞75×109/l可能是合32椎管内vs全麻优点：减低外周血管阻力减少儿茶酚胺浓度避免全麻的风险术后镇痛缺点：低血压硬膜外血肿优点：避免椎管内麻醉缺点适合于急症缺点：插管反应困难气道返流误吸胎儿抑制二、麻醉选择椎管内麻醉全麻子痫前期麻醉椎管内vs全麻优点：优点：二、麻醉选择椎管内麻醉全麻子痫33

ASARecommendations:Earlyinsertionofaspinalorepiduralcatheterforobstetric(eg,twingestationorpreeclampsia)oranestheticindications(eg,anticipateddifficultairwayorobesity)shouldbeconsideredtoreducetheneedforgeneralanesthesiaifanemergentprocedurebecomesnecessary.Inthesecases,theinsertionofaspinalorepiduralcathetermayprecedetheonsetoflabororapatient’srequestforlaboranalgesia.子痫前期麻醉椎管内vs全麻ASARecommendations:Early34

ACOGRecommendations:Ifanalgesia/anesthesiaisrequired,regionalorneuraxialanalgesia/anesthesiashouldbeusedbecauseitisefficaciousandsafeforintrapartummanagementofwomenwithseverepreeclampsiaintheabsenceofcoagulopathy子痫前期麻醉椎管内vs

全麻ACOGRecommendations:Ifa35AyaAG,etal.Patientswithseverepreeclampsiaexperiencelesshypotensionduringspinalanesthesiaforelectivecesareandeliverythanhealthyparturients:Aprospectivecohortcomparison.AnesthAnalg.2003;97(3):867-72.子痫前期腰麻后需要治疗的低血压低于正常产妇（17%vs53%,P=0.006)，所需麻黄碱量也少(6±0vs13±7mg,P=0.003)子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇子痫前期麻醉AyaAG,etal.Patientswiths36AyaAG,etal.Spinalanesthesia-inducedhypotension:Ariskcomparisonbetweenpatientswithseverepreeclampsiaandhealthywomenundergoingpretermcesareandelivery.AnesthAnalg.2005;101(3):869-75腰麻后，严重子痫前期产妇低血压发生率(25%vs41%,P=0.04)和麻黄碱用量(10±5vs16±6mg,P=0.03)低于正常产妇子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇子痫前期麻醉AyaAG,etal.Spinalanesthesi37硬膜外vs腰麻HenkeVG,etal.Focusedreview:spinalanesthesiainseverepreeclampsia.AnesthAnalg.2013;117(3):686-93子痫前期麻醉二、麻醉选择硬膜外vs腰麻HenkeVG,etal.Focuse38腰麻较硬膜外低血压程度严重，但易处理，持续时间短，临床结果无差异腰麻起效较硬膜外快，尤其适合急症情况下硬膜外置管和拨管是诱发出血一个风险因素，而腰麻较硬膜外穿刺针细，也无需导管留置在严重血流动力不不稳定或特别是手术时间预计较长，择期手术可考虑硬膜外或CSE硬膜外vs

腰麻子痫前期麻醉二、麻醉选择腰麻较硬膜外低血压程度严重，但易处理，持续时间短，临床结果无39血压的稳定合适的液体管理预防抽搐和脑出血三、麻醉管理要点子痫前期麻醉血压的稳定三、麻醉管理要点子痫前期麻醉40“预防性扩容（预扩容）并无效果”“预防性血管活性药也无研究报道”一个减少腰麻后低血压较有效的措施是采用“小剂量腰麻策略”减少椎管内麻醉后低血压子痫前期麻醉三、麻醉管理要点ΧΧ“预防性扩容（预扩容）并无效果”减少椎管内麻醉后低血压子痫前41

TeohWH报道4例严重子痫前期剖宫产，CSE，腰麻给予布比卡因3.75mg+芬太尼25ug+吗啡100ug，硬膜外注入1.5%利多卡因3ml。术中无疼痛，不需要硬膜外补充局麻药，也无需升压药。Ultra-lowdosecombinedspinal-epiduralanaesthesiaforCaesareansectioninseverepre-eclampsia.Anaesthesia.2006;61(5):511-2小剂量腰麻子痫前期麻醉TeohWH报道4例严重子痫前期剖宫产，CSE，4244例产妇腰麻，分为传统剂量组（布比卡因9mg)和超低剂量组(布比卡因3.75mg)。超低剂量组低血压明显低于传统组(14%vs.73%,P<0.001)，麻黄碱用量也减少(0.68vs.17.5mg,P<0.001)。手术条件、硬膜外补充情况2组相似Ultra-lowdosecombinedspinal-epiduralanesthesiawithintrathecalbupivacaine3.75mgforcesareandelivery:arandomizedcontrolledtrial.IntJObstetAnesth.2006;15(4):273-8小剂量腰麻子痫前期麻醉44例产妇腰麻，分为传统剂量组（布比卡因9mg)和超低剂量组43MAP在100mmHg以上，应避免使用升压药升压药剂量减半（如麻黄碱2.5mg），避免高血压，因为可能对升压药较敏感低血压治疗子痫前期麻醉MAP在100mmHg以上，应避免使用升压药低血压治疗子痫44合理的补液种类和数量仍有争论支持：血管内容量减少，低血容量可引起血管痉挛、高血压和各种脏器功能下降不主张：严重子痫前期容量减少是液体转移至血管外。正常妊娠血容量增加1500ml，子痫前期患者未见如此增加。但如果把外周阻力升高考虑进去，是否这些病人真正低血容量仍是值得可疑；补液增加肺水肿风险都同意谨慎的补液策略，如与扩血管合用可能更好，或者在腰麻后再扩容无出血情况下，补液应限制于5–10ml/kg，因为在麻醉消退后液体可能过度，增加肺水肿风险根据CVP补液应特别小心，因为可能导致过度扩容，CVP不应高于5cmH2O理论上胶体液可能较晶体液好液体管理子痫前期麻醉合理的补液种类和数量仍有争论液体管理子痫前期麻醉45子痫前期麻醉液体管理APO:0APO:19子痫前期麻醉液体管理APO:0APO:1946

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(II一1B)。除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩失血)使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗(I—E)。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)（中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组）子痫前期麻醉液体管理子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(II一1B)。47无随机试验支持重度子痫前期孕妇常规应用有创血流动力学监测能改善结果可能对合并严重心脏疾病、顽固性高血压、少尿或肺水肿的子痫前期孕妇有利下列情况可能需要有创动脉血压监测持续高BP或可能快速BP波动不能获得无创血压需要连续监测血压（使用外周血管扩张剂）需要连续采样子痫前期有创操作并发症可能增多子痫前期麻醉监测是否需要有创监测？无随机试验支持重度子痫前期孕妇常规应用有创血流动力学监测能改48产后出血时，应避免应用麦角碱，如果缩宫素效不佳时，可考虑前列腺素F2α(欣母沛)局麻药中避免肾上腺素。但一些人认为吸收后主要β作用，不影响血压其他子痫前期麻醉产后出血时，应避免应用麦角碱，如果缩宫素效不佳时，可考虑前列49产妇因素：凝血功能异常、血小板减少、胎盘剥离、严重肺水肿、子痫（意识不清）、产妇拒绝等胎儿因素：严重胎儿宫窒全麻子痫前期麻醉一些特殊情况仍需要全麻产妇因素：凝血功能异常、血小板减少、胎盘剥离、严重肺水肿、子50诱导：快诱导，避免低氧和插管反应药物选择：快速起效、快速