急性肺动脉栓塞诊断和处理

急性肺动脉栓塞诊断和处理衣为民ClassesofrecommendationsLevelsofevidenceVenousthromboembolism(VTE)静脉血栓栓塞deepveinthrombosis(DVT)深静脉血栓形成pulmonaryembolism(PE)肺动脉栓塞流行病学VTE：年发病率100-200/10万2004年，欧洲6国4.544亿人口，31.7万死于肺栓塞（69.8/10万）猝死：34%死前未诊断：59%死前明确诊断：7%儿童住院儿童年发病率：53-57/10万社区儿童年发病率：1.4-4.9/10万病理生理学肺动脉高压（肺动脉血管床总面积堵塞30-50%）PE诱发血管收缩血栓环素A2和5-羟色胺释放致肺血管阻力增加动脉顺应性下降病理生理学肺动脉高压循环衰竭呼吸衰竭诊断流程询问病史，寻找诊断线索评价临床可能性（根据Wellsrule）以决定进一步诊断策略低度可能性、中度可能性、高度可能性不太可能（unlikely）、可能（likely）评价PE危险性（根据血流动力学）指导进一步诊断高危PE非高危PE评估预后：已明确PE诊断后行早期死亡风险分层，以选择治疗策略死亡高危死亡中危（中-高、中-低）死亡低危临床表现症状和体征非特异性可无症状诊断线索：呼吸困难、胸痛、晕厥先兆或晕厥、咳血低血压、休克肺栓塞严重性临床分类高危（大块）肺栓塞非高危（非大块）肺栓塞VTE危险（易感）因素危险因素：30%无危险因素VTE危险因素强危险因素(oddsratio>10)下肢骨折心衰或房颤/房扑住院（3月内）髋或膝关节置换大创伤急性心肌梗死(3月内）既往静脉血栓栓塞脊髓损伤VTE危险因素中度危险因素(oddsratio2–9)膝关节关节镜手术自动免疫性疾病输血中心静脉置管化疗充血性心衰或呼吸衰竭红细胞生成刺激剂激素替代治疗体外受孕VTE危险因素中度危险因素(oddsratio2–9)感染（特别是肺炎、泌尿系感染和HIV直肠炎癌症（转移性肿瘤最高危）口服避孕药瘫痪性中风产后期浅表静脉血栓形成血栓形成倾向VTE危险因素Weakriskfactors(oddsratio<2)卧床>3天糖尿病高血压受限于坐位(如长时间坐车、飞机旅行)高龄腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖妊娠静脉曲张常规检查血气分析低氧血症：40%动脉血压饱和度正常，20%肺泡-动脉血氧梯度正常低二氧化碳血症BNP、D-二聚体X线胸片：多正常或非特异性表现排除其他疾病心电图心电图右室张力增加V1–V4导联T波倒置V1导联QRS波呈QR型S1Q3T3图形不完全性/完全性右束支阻滞窦性心动过速房性心律失常：房颤心电图65岁女性患者，因行胆囊摘除手术后卧床5天后突感胸痛3小时而记录本心电图。患者术前常规心电图检查正常。心电图显示电轴右倾，V1R波为主，V6有S波，V1-4导联T波倒置，窦性心律（98次/分）心电图手术后长期卧床的老年女性患者突发心悸、呼吸困难半小时记录的心电图。心电图可见窦性心动过速，且V1-4导联出现ST-T改变。但该患者的症状在1个半小时后自动缓解，而上述心电图改变在第二天亦随之消失心电图上为患者发病心电图，下为呼吸困难发作后1小时心电图。发病后心电图出现III、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。心电图上图为左下肢疼痛患者就诊时的心电图。下图为3天后病人突发胸痛急诊心电图显示电轴偏右、S1Q3T3图形、右束支传导阻滞。心电图原因不明呼吸困难或胸痛的患者，心电图若前间壁及下壁同时出现缺血样改变，都应考虑将急性肺栓塞可能。发病前发病后1h发病后1/2h发病后4h评价临床可能性评价临床可能性评价临床可能性三分法低度可能性：PE可能性10%中度可能性：PE可能性30%高度可能性：PE可能性65%二分法不太可能：PE可能性12%针对性检查D-二聚体肺动脉CT造影肺灌注显像肺动脉造影肺动脉MR心脏超声加压静脉超声成像（CUS)肺动脉CT造影PE的PCTA影像肺动脉CT造影主、左肺动脉内充盈缺损右肺动脉内充盈缺损对MDCT的评价螺旋多层CT（MDCT）包括（CTA-CTV）已成为PE和近段DVT首选的影像学检查手段。至少可显示至肺动脉段一级血管。直接（与心脏超声相比）敏感性高、特异性强无创（与肺动脉造影相比）快捷（与所有其他影像学方法相比）缺点：不能床旁检查对MDCT的评价多个研究发现：MDCT（CTA-CTV）阴性者中，存在近段DVT可能性为0.9%~1.3%，3月后发生VTE的可能性为1.5%。对非高度临床可能性患者，MDCT阴性可作为除外PE的合适的标准。但对高度临床可能性患者，MDCT阴性是否还需进一步检查存在争议。对MDCT的评价MDCT示段或段以下水平PE：对非低度临床可能性患者，可作为确诊依据但对低度临床可能性患者，诊断价值较低，需考虑行进一步检查，特别是局限于段或段下动脉的单个血栓对MDCT的评价MDCT对孤立的段下PE检出率9.4%(5.5–14.2%)，其临床意义是有疑问的（阳性预测值低）。此时应查CUS，以明确患者是否存在需治疗的DVT。有孤立的段下PE，但无近段DVT，因个体考量，并权衡PE的临床可能性和出血风险。对MDCT的评价MDCT可注射一次造影剂完成CTA+CTV敏感性从83%提升至90%，而特异性仍为95%。阴性预测值增加无明显临床意义为避免过多的辐射（特别对年轻女性），应考虑超声替代CTV肺动脉造影（DSA)PE的DSA影像

心脏超声心脏超声心脏超声收缩期压力超负荷示室间隔被压扁

右心严重扩张三尖瓣返流三尖瓣返流提示肺动脉高压

诊断策略诊断策略诊断建议拟诊PE伴休克或低血压急诊肺动脉CTA或床旁超声心动图高危PE并RV不全、不能行CTA：CUS和/或TOE不稳定病人：肺动脉造影拟诊PE无休克或低血压建议用有效的标准诊断PE诊断建议临床评估建议用基于临床判断或有效的预测规则评价临床可能性诊断策略诊断建议D-二聚体用于低或中度临床可能性、或PE-unlikely门、急诊病人低度临床可能性、或PE-unlikely病人：高敏或中度敏感方法正常D-dimer可除外PE中度可能性病人：中度敏感性方法阴性需考虑行进一步检查高度临床可能性病人：不建议查D-dimer，因即使高敏感方法阴性结果也不能安全地除外PE诊断建议肺动脉CTA低、中度临床可能性或PE-unlikely病人：CTA正常安全除外PE高度临床可能性或PE-likely病人：CTA正常可以安全除外PECTA发现一段或更近端血栓：确诊PE单一段下血栓：考虑进一步检查确诊诊断建议通气/灌注（V/Q）扫描肺灌注扫描正常：排除PEV/Q扫描高度可能：确诊PEV/Q扫描可疑阳性：结合低临床可能性或PE-unlikely、近端CUS阴性，可排除PE诊断建议下肢CUS下肢CUS寻找DVT可考虑选择性用于怀疑PE病人，如果阳性发现，则不必再行行进一步影