CSSD验收存在问题持续改进简版

CSSD验收中存在问题及持续改进苏北人民医院朱娅萍1前言随着CSSD在医院的“心脏”地位逐渐立足和稳固，CSSD面临着前所未有的挑战，新一轮等级医院评审中将CSSD纳入特殊岗位评审中，使CSSD工作更为标准化、规范化、以及管理决策化，有着积极推动作用2主要内容一、消毒供应中心卫生行业标准二、消毒供应中心验收常见问题三、消毒供应中心各区质量控制要点四、人员管理五、设备安全管理13

一、中华人民共和国卫生部通告

卫通〔2009〕10号

一、强制性卫生行业标准（一）WS310.1-2009

医院消毒供应中心第1部分：管理规范；（二）WS310.2-2009

医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（三）WS310.3-2009

医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

2009-04-01发布

2009-12-01实施4

一、中华人民共和国卫生部通告

卫通〔2009〕10号

一、推荐性卫生行业标准（一）WS/T311-2009

医院隔离技术规范

（二）WS/T312-2009

医院感染监测规范（三）WS/T313-2009

医务人员手卫生规范

2009-04-01发布

2009-12-01实施5特别关注集中管理——CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应外来医疗器械——CSSD清洗、消毒、灭菌内镜、口腔器械——卫生部规定或CSSD清洗、消毒6特别关注CSSD——应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案CSSD——建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程记录，包装供应物品安全7我们的自查？每月质量检查100分调查满意度100分质量登记本内容千篇一律放弃了学习探索求知成功的机会！8我们工作中没有问题吗？器械清洗效果如何？包装材料合格吗？湿包问题？设备频频出现故障？9二、消毒供应中心验收常见问题

温湿度环境建筑布局人员结构管理模式管理部分10管理部分常见问题管理模式：未能实现集中管理---人员结构：不合理，太老、太年轻---各区温湿度不达标物品放置不规范清洗工具配置不全11管理部分常见问题建筑布局不合理，有的去污区与包装区合用一个缓冲间基础设施配置不到位：无超声清洗机、无洗眼器无干燥柜、无放大镜12二、消毒供应中心验收常见问题

实用性持续改进先进性规范性台账资料13台账资料存在问题资料不全：无护理、院感、科护士长检查资料---资料欠规范：无目录、无台头、无修改、无制定日期资料陈旧资料缺乏持续改进内容14二、消毒供应中心验收常见问题

质控要点持续改进质控手段质控模式质量控制15质量控制常见问题质控模式：不明确，无三级质控网络，形同虚设质控手段:无管理工具的运用各区无质量控制标准岗位职责不明确包装不规范对存在问题无持续改进措施---16二、消毒供应中心验收常见问题

培训计划培训效果培训内容培训模式人员培训17人员培训常见问题人员培训模式：无分层培训，护士、清洗员、消毒员做同样试卷无每年培训计划培训内容不能切合实际：无精密器械、复杂器械清洗、保养培训培训效果不理想18二、消毒供应中心验收常见问题

设备检查专人负责设备标识设备维护设备管理19设备管理常见问题各类设备无明显标识无设备运行检查记录无设备维修保养记录或记录不全无专人负责20二、消毒供应中心验收常见问题

医疗垃圾院感督查防护用品手卫生院感部分21院感部分常见问题手卫生执行依从性差，特别是消毒员执行力度不够无干手设施医疗废物分类不清、感染性废物桶无盖等干手毛巾供应不及时防护用品不全22院感部分常见问题自身防护意识淡漠洁车、污车管理不到位院感知识培训不够院感科无督查23如何改进？？24提高管理质量内涵重视人员培训重抓设备安全运行管理25各种台账的分类：1、院部文件2、护理部文件3、感染管理科文件4、护理管理文件（规章制度）5、护理质量管理文件（本科室管理网络，质量标准，质量追溯）6、优质护理服务7、绩效管理26各种台账的分类8、安全管理9、继续教育学分（外出培训，各类学习班）10、科研论文及其他（立项，申报，鉴定）11、问卷调查12、各项记录本（大事记，好人好事）13、排班本14、本院职工体检登记27各类台账的分类15、工人管理（物业管理公司的相关制度，个人档案）16、三基试卷17、业务学习18、护理教学（进修，实习）19、耗材领用资料（厂家资质，每月领库单）20、净化维护记21、设备维修保养记录28新一轮等级医院评审宗旨加强医院基础管理确保医疗行政的安全全面提升医院的内涵建设29个案追踪料法环患者接受服务的感受患者病情评估是否全面患者措施是否准确落实护士资质/能力/职责等按要求配备护士制度/职责/资质/晋升知晓情况护士对患者病情了解情况仪器保养、维护及使用记录仪器报警值设置仪器异常情况处理仪器应急预案的落实情况物品正确合理使用物品有效期物品终末处理物品保存制度/流程/常规/预案的制定、修订制度/流程/常规/预案的培训、考核制度/流程/常规/预案的落实重点环节管理注意隐私保护环境布局合理、整洁、安静、安全人机患者方法30三、CSSD质控管理要求必须建立消毒供应中心质控管理网络，制定实用、可行、规范的操作流程和规章制度，在要素控制、环节控制、终末控制上下功夫，利用条形码系统进行质量追溯针对某个或某些容易影响消毒供应质量的细节，实施标准化的效果验证、纠偏和监督改进等管理措施保证最终的消毒供应工作质量31去污区质量控制要点清洗人员对回收清洗工作的操控能力清洗人员的个人防护措施器械清洗前的预处理质量器械清洗前的分类质量清洗、消毒试剂的配置及使用清洗用水质量32去污区质量控制要点清洗人员对清洗机、水处理器、超声清洗机的操作能力清洗机的装载质量33检查包装区质控要点包装材料的优化选择包装材料的有效性检查器械清洁质量及性能检查器械配置准确性及合理性灭菌包装标识完整性器械包装不合格处理34灭菌区质控要点消毒员基本资质及工作能力灭菌器正常运转及日常维护保养不同材质的器械灭菌方法选择压力蒸汽质量控制B-D试验质量控制压力蒸汽灭菌运行异常应急预案压力蒸汽灭菌操作记录及监测35无菌物品存放区质控要点无菌包配发信息管理无菌包的请领与装载管理无菌包配发过程消毒隔离管理无菌包的运输管理发放剩余无菌包的处理36三、人员管理休产假和2个月以上病假人员进修生、实习生新护士消毒员 清洗班工人分层培训N1-N4级护士37

新护士规范化培训,重点是基础知识、基本操作技能培训，传授护理经验，注重安全习惯的培养，根据工作时间的长短制定不同的培训计划进修生、实习生新护士人员管理低年资护士试用期护士（1年）毕业2-3年护士毕业4-5年护士38人员管理休产假和2个月以上病假人员“返岗学习制”培训39人员管理进修生、实习生

入院后护理部统一进行岗前培训，科室总责任护士重点带教，根据进修及实习要求，制定相关培训计划40人员管理消毒员

消毒员培训，两证齐全。重点是灭菌器装载流程等41人员管理清洗员培训

自身防护、器械清洗、装载等方法培训42人员管理下送员培训下收下送流程、院感基本知识等培训43人员管理护士分层培训

科内每周一次业务学习，每两周一次手供大科学习，每月一次PPT讲座。内容涉及专业理论知识，各项操作流程，核心制度，院感知识，应急预案，安全防护知识，设备正确