泰山医学院附属医院重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(SAP)

泰山医学院附属医院消化内科胡建功1重症急性胰腺炎(SAP)

SAP的临床评分系统及评价

4AP的发展、定义

1分型

2病因3SAP治疗现状、并发症及小结

52急性胰腺炎百余年发展1889年Fitz首先对AP的临床及病理学特征作了全面的阐述，开始了胰腺炎治疗的历史大争论…1963年国际会议1992年Walts等作胰腺切除治疗胰腺炎获得成功外科手术治疗1963年马赛会议1984年马赛会议1988年罗马会议关于外科手术指证、方法、时间的讨论Atlanta会议《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类方法》开始了急性胰腺炎临床规范化诊治3AClinicallybasedclassification

systemforacutepancreatitis

（基于临床分类系统急性胰腺炎）

SummaryoftheinternationalSymposiumonAcutepancreatitis，Atlanta，Ga,September11through13,1992

上面是一篇关于急性胰腺炎的一个比较具有权威性的文献确立了急性胰腺炎的定义以及并发症的国际标准便于对照病情严重程度、评估疗效和确定随机前瞻性研究的患者入选标准4胰腺炎（acutepancreatitisAP）：是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性，20%-30%患者临床经过凶险。5急性胰腺炎的病因高甘油三酯药物自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性6中国急性胰腺炎病因分析（54.4%）（19.7%）（12.6）（8.0%）（5.3%）7

急性胰腺炎（AP）修订后的亚特兰大AP分类急性胰腺炎（不管存不存在慢性胰腺炎）临床上至少有三个特征中的两个：(a)提示胰腺炎的腹痛（常上腹痛放射到背部）(b)血淀粉酶和脂肪酶水平正常3倍或以上(c)CT、磁共振成像或者腹部彩超发现特征性的东西8轻症急性胰腺炎(MAP)有AP的临床表现及生化改变无器官功能障碍及局部并发症，对液体治疗反应好，Ranson<3,或APACHEⅡ<8,或CT分级为A、B、C级。9重症急性胰腺炎（SAP)具有AP的临床表现及生化改变且有下列之一者：1、局部并发症（胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿）；2、器官衰竭；3.Ranson≥34.APACHEⅡ≥85、CT分级为D、E级。10爆发性胰腺炎（FAP)发病后72h内有下列之一急性肾衰呼吸衰竭休克凝血功能障碍败血症全身炎症反应综合征（SIRS）11全身炎症反应综合征（SIRS）体温>38℃，或<36℃P>90次/分R>20次/分，PCO2<32mmHgWBC>12.0×10^9/L以上≥2项即可诊断SIRS12临床评分系统

及评价13临床评分系统

Ranson评分标准ApacheⅡ评分标准Glasgow评分标准Balthazar-CTSI评分标准其他14Ranson评分标准

Ranson评分标准1、作为第一个急性胰腺炎评分系统，始于1974年，基于11个客观指标2、大于等于3分为SAP3、随急性胰腺炎严重程度升高，评分升高4、操作复杂，缺乏评估的动态与连续性15ApacheⅡ评分标准ApacheⅡ评分标准1、急性生理与慢性健康评分是目前公认的应用最多的急性胰腺炎预后评分系统。2、大于等于8分为SAP3、可动态评估病情，对全身并发症有较强的预测力4、病死率评估准确率差，操作繁琐，费时。16Glasgow评分标准与Ranson评分标准相似需入院48小时评估大于等于3分为SAP多用于欧洲地区17Balthazar-CTSI评分标准

Balthazar-CTSI评分标准1、可以直观的从影像学上判断胰腺局部炎症的范围、胰周液体积聚、胰腺坏死的发生、胰腺脓肿的形成。2、胰腺坏死在发病初期可以不出现，CTSI早期评估不佳。3、当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时，影响CTSI的评分结果。18评分指标RANSOn（入院时到24小时内）Glasgow（入院48小时）ApacheⅡ（入院时及后续每天）年龄(岁）>55-+Wbc(1*10^9)>16>15+血(mmol/l)>11.1>10AST(u/l)>250>200LDH(u/l)>350>60019评分指标RANSOn（入院时到24小时内）Glasgow（入院48小时）ApacheⅡ（入院时及后续每天）尿素氮升高>1.8>16达到肾衰标准血钙<2<2血清白蛋白<32PaO2（mmhg）<60<60<=6020评分指标RANSOn（入院时到24小时内）Glasgow（入院48小时）ApacheⅡ（入院时及后续每天）碱剩余>4动脉ph估计失液量>6000血细胞比容下降>0.1血钠+血钾+21评分指标RANSOn（入院时到24小时内）Glasgow（入院48小时）ApacheⅡ（入院时及后续每天）指标数目11814SAP诊断界限>=3>=3>=8注：+（0到4，正常到异常）；APacheⅡ评分满分是71分）22评分指标RANSOn（入院时到24小时内）Glasgow（入院48小时）ApacheⅡ（入院时及后续每天）体温+平均动脉压<90(休克）心率+呼吸频率+Glasgow休克评分+23Balthazar-CTSI评分标准

项目评分严重程度分级0A:正常胰腺1B:胰腺肿大2C:B级+胰腺周围炎症3D:C级+单区液体聚集4E:多区液体聚集524胰腺坏死程度（%胰腺坏死）0%0<30%230-50%4>50%6总分0-1025SAP的处理原则发病初期的处理和监护补液：注意补充微量元素镇痛血管活性药物的应用：改善微循环抗生素的使用营养支持治疗并发症的处理手术治疗26早期治疗及监护原则初期的治疗原则1、补充液体2、维持水电解质平衡3、能量支持4、预防出现局部及全身并发症27特殊治疗AP--迄今尚无一种公认的特效治疗药物一、抑酶制剂加贝脂可以预防ERCP后的AP，减少安排全身并发症及转手术率，不降低死亡率二、抗胰液分泌的药物生长抑素（奥曲肽、PPI）及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致三、血小板活化因子拮抗剂‘小规模双盲实验有良好的效果，但不常规推荐使用。28持续血液净化系统

29早期血滤（FAP）清除过多的细胞因子等炎性介质和毒性物质。可能减轻全身性炎症反应。改善心、肺、肾等器官的功能。30腹腔灌注要求应在确诊48h进行，否则影响疗效。灌洗要充分，冲洗净腹腔内的渗出液及坏死组织碎屑。灌洗时间一般不小于5天。终止灌洗的指征为症状体征消失，血生化指标正常；放出的灌洗液化验正常。31腹腔灌洗32抗生素的使用

1、并发感染-AP重要的死因2、有胰腺坏死存在-预防感染

3、推荐有胰腺坏死者使用泰能500mg，3/日，共2周33抗生素使用的合适的方案1、病程4-5天行增强CT2、有胰腺坏死--预防性应用泰能

3、若坏死已感染--CT引导下细针穿刺取样验证证实感染—外科手术或经皮方法对坏死灶清创引流

341990s常规应用抗生素2000s用or还是不用抗生素2008年不推荐常规应用抗生素到底用不用？关于抗生素的使用各国指南不同意见美国支持不用英国持中立日本支持用35营养支持AP—高分解代谢-—脂肪、蛋白质迅速消耗—-体重下降营养支持-早期实行分为空肠营养和鼻空肠应用等非SAP-不需要空肠营养或者静脉高营养一般四天内即可进食36营养推荐SAP病人给予早期的肠内营养（EN病程第3.4天）（经x线引导下植入鼻空肠营养管-半年要素饮食，能量密度：4.184j/ml,能耐受-能量-全能营养配方）假如病人不能耐受肠内营养，则行TPN（全胃肠外营养）能量8000-10000KJ/D50-60%来自糖15-20%来自蛋白20-30%来自脂类注：肠内营养（enteralnutrition，EN）胃肠外营养(Parenteralnutrition,PN)}

37内镜介入技术在SAP治疗中的地位与作用ABP-ERCP、ESTSIRS-CRRT、腹腔置管灌洗肠内营养-内镜置管、PEG/PEJ坏死腔-EUS.US、CT、US引流囊肿-ERCP、EUS、CT、US引流胆道、胰管、十二指肠梗阻-支架引流注：(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下胃造瘘术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)经皮内镜下空肠造口acutebiliarypancreatitis(ABP)急性胆源性胰腺炎38血液净化BloodPurification腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT：continuousrenalreplacementtherAPy血浆置换TPE：therAPeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem39急性胆源性胰腺炎

acutebiliarypancreatitis(ABP)消化系常见的急腹症之一20%胆石症患者发生AP占胰腺炎年发病人数的15-50%（中国60-80%)以老年肥胖女性多见死亡率高达20-35%40轻型胆囊切除术急性胆源性胰腺炎ERCP+EST不适合手术者重型或伴胆管炎早期ERCP+EST不适合手术者出院胆囊切除术急性胆源性胰腺炎的处理流程41ABP的内镜治疗80年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症1988年Neoptolemos等应用EST治疗急性胆源性胰腺炎。

42急诊ERCP治疗SAP对比研究并发症死亡率作者ERCP/EST保守治疗ERCP/EST保守治疗Neoptolemos16.933.91.78.1fan17.528.65.29.2Nowak16.936.32.312.8Folsch46.050.911.16.3ERCP/ES组并发症和死亡率均低于保守治疗组43循证医学的最新研究表明仅重症胆源性胰腺炎患者能从ERCP/EST中受益！！注：（endoscopicretrogradecholangiopancreaticogrAPhyandendoscopicsphincterotomy,ERCP/ES）逆行胰胆管造影和Oddi括约肌切开术44后期并发症一、瘘

假性囊肿胰性腹水胃肠瘘（十二指肠、横结肠）二、假性囊肿

40%AP--急性液体积聚其中50%--自行吸收50%--假性囊肿三、假性脓肿

CT诊断价值大四、血管并发症

肠系膜上静脉或脾静脉压迫—门静脉高压症45