术后镇痛管理

术后镇痛治疗管理世界卫生组织将疼痛定为一种疾病人类第五大生命体征呼吸脉搏体温血压疼痛微创无痛：医患双方的共同追求无痛医院现代医学确立了以患者为中心的医学模式。“无痛治疗”已成为医学发展的一个方向。“无痛医院”体现的是新时代医务工作者更高的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀。让患者的治疗、检查、手术等感到轻松无痛苦。在医院听不到呻吟和尖叫，要改变人们对医院的认识，在医院里无需再承载疾病所带来的疾苦。问题无痛医院观疼痛评估范围与程度完善镇痛管理改善麻醉后恢复质量防治术后恶心与呕吐治疗术后寒战与躁动治疗中重度疼痛NS150ml格拉司琼2支VitB62支曲马多10支舒芬尼75ug静脉电子泵静脉机械泵NS90mlVitB61支芬太尼1支曲马多5支

注意事项：

用于中小手术（腹腔镜，耳鼻科，颌面外科等）或周末、节假日学术分享疼痛管理规程再学习术后镇痛管理体会它山之石之启示一.疼痛控制管理规程彭磷基编著：《国际医院管理标准（JCI）与中国医院实践指南》临床医护人员为疼痛病人提供医疗服务所遵守的管理规程目的：所有疼痛患者都应得到积极妥善评估和治疗及时有效的预防和缓解病人疼痛对疼痛病人进行疼痛相关知识的宣教二.职责医务部、护理部：评价医护人员评估和控制疼痛的能力对新员工培训药学部：止痛药物的购入和贮存、供应临床科室主任、护士长：督导医护人员积极为病人提供缓解疼痛的治疗服务医护人员：按照《疼痛控制管理规程》评估、控制疼痛三.相关文件《疼痛评估表及疼痛处理记录单》《护理文书书写与管理规程》《危重病人处理规程》《住院患者初始护理评估单》四.标准熟悉《疼痛管理宣言》尊重和支持患者对疼痛获得适当评估和处理的权利根据国际和国家通用诊疗指南或共识制定管理政策员工的教育和培训疼痛评估疼痛处理疼痛宣教与出院前辅导和随访1.疼痛管理宣言患者的权利获得有关疼痛和止痛手段的信息由熟练医护人员预防和控制疼痛对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施相信患者的疼痛主诉接受疼痛管理专家的治疗1.疼痛管理宣言患者的责任向经治医生或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识的愿望详细了解止痛方法，交流对止痛药的顾虑配合经治医生和护士确定疼痛管理计划协助疼痛治疗效果的评价出现疼痛或疼痛不缓解时，应及时报告2.疼痛评估评估流程患者疼痛初筛评估治疗教育心理辅导再评估相应检查诊断1）疼痛程度分级：5级/10分轻度：注意时有察觉中度：有感觉，可以忍受，不影响生活较重：感觉明显，对生活和工作有一定影响重度：疼痛不能忍受剧痛：疼痛根本无法忍受2.疼痛评估疼痛程度量表请用阴影在上图中标出疼痛部位，并在最痛部位打“×”无痛轻度注意时有觉察中度有感觉可以忍受不影响生活较重感觉明显对生活和工作有一定影响重度疼痛不能忍受剧痛疼痛根本无法忍受2）评估记录：护士对所有门诊、住院病人患者疼痛情况进行初筛对有疼痛者，进行评估，并分别记录于《门诊患者护理评估记录表》《住院患者初始护理评估单》《疼痛评估量表及疼痛处理记录单》医生负责记录病程记录：疼痛病因、病情、处理原则、方法、教育内容主管医生或值班医生接到护士报告后，10min内查看患者按照医疗常规做出相应处理再评估并认真记录、签名伴有异常的病情变化治疗方案的调整药物效果、心理辅导、增加教育内容等3）再评估护理人员对所有疼痛病人都要进行再评估评估内容：疼痛部位、时间、性质、程度等直至疼痛消失或病人出院终止评估时间：应在疼痛记录单上注明并签名对癌症等长期使用止痛药物或镇痛泵者护士应建立疼痛评估单常规每8小时评估、记录一次有疼痛主诉时，应随时评估、记录评估记录要规范对于出院时仍有疼痛者应进行教育和辅导疼痛病因、预防、自我控制方法、休息、饮食止痛药物应用方法和注意事项等告知何时、什么情况复诊护士再评估及记录时间表疼痛程度VAS≤6分VAS

≥7分当患者再次发生疼痛时需要重新评估并记录较重疼痛以下重度疼痛以上再评估周期没有进行药物及物理治疗者8小时1小时药物治疗及物理治疗者静脉或肌肉注射止痛药物后30min口服止痛药物或物理治疗后60min说明：对于药物治疗及物理治疗后首次再评估时，如果疼痛未完全缓解至0分，则6分以下疼痛至少每8小时，7分以上至少每1小时再评估并记录医生再评估及记录时间表疼痛程度VAS≤6分VAS

≥7分

再评估记录要求：如果伴有异常的病情变化，应给予再评估；包括药物效果、心理辅导、调整治疗方案、增加教育内容等要适时记录。较重疼痛以下重度疼痛以上再评估周期没有进行药物及物理治疗者8小时1小时药物治疗及物理治疗者静脉或肌肉注射止痛药物后30min口服止痛药物或物理治疗后60min说明：对于药物治疗及物理治疗后首次再评估时，如果疼痛未完全缓解至0分，则6分以下疼痛至少每8小时，7分以上至少每1小时再评估并记录3.疼痛处理对初筛1-6分的疼痛病人护士在1小时内报告主管医生或值班医生医生应及时根据情况进行相应处理对于7分以上疼痛（重度）护士应立即报告医生按照诊疗常规在30min内进行处理对于7分以上的门诊病人应及时转急诊科或优先进行诊疗1）不予止痛药治疗轻微疼痛，可以忍受者拒绝止痛治疗者诊断不明者止痛治疗可能延误或加重病情者2）止痛治疗病情需要不违背医疗救治原则及时足量使用止痛药缓解或控制疼痛向使用药物或镇痛泵的病人进行必要宣教出现疼痛时及时报告或调整剂量或药物必要时，结合镇静治疗措施及时评估疼痛停止后止痛治疗应立即终止，记录时间3）特殊情况的疼痛治疗对产妇的疼痛由护士或助产士观察、评估、记录尊重孕妇对无痛人流或分娩的意愿签署相关知情同意书对小儿的疼痛按照面部表情、哭声、睡眠、肢体活动度进行评估对意识障碍病人的疼痛按照面部表情、动作体态进行判断与评估对各类检查或诊疗期间产生的疼痛应给予关注和尽可能避免、减轻必要时给予相应处理4.教育与心理治疗医护人员有责任对病人及家属针对疼痛有关问题进行教育根据病人的个体差异、文化、宗教信仰结合相应心理治疗告知病人及家属对出现疼痛时及时报告和治疗的必要性解释疼痛的病因、预后、预防和控制方法、疼痛病情的关系等5.控制疼痛的常用方法慢性疼痛治疗药物治疗神经阻滞神经轴药物镇痛阿片类药物甾体类药物神经刺激经皮电针刺激针灸神经手术镇痛神经疗养术后镇痛治疗预先镇痛全身性阿片类药物镇痛椎管内药物镇痛病人自控镇痛（PCA）PCEAPCIA区域阻滞或局部麻醉神经丛或外周神经阻滞伤口局部浸润胸膜间镇痛其他疼痛治疗方法5.控制疼痛的常用方法分娩镇痛硬膜外间隙阻滞骶管阻滞腰-硬联合阻滞笑气吸入镇痛宫颈旁神经阻滞+会阴部神经阻滞癌性疼痛治疗三级阶梯药物治疗甾体类非阿片类阿片类椎管内药物镇痛神经损坏术6.注意事项不论使用何种镇痛药物都必须仔细观察镇痛治疗的效果和副作用追求达到满意的治疗效果掌握疼痛的影响因素，合理选择止痛药物与方法社会、家庭、精神、心理等抛砖引玉术后镇痛管理必要性.现状一.术后疼痛治疗方兴未艾术后重度以至极度疼痛的患者比例尚在增加，1995年报道为31%，2003年为39%。1WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83（5）:1090-1094.2ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97（2）:534-540.重度极度中度轻度1995120032重度极度中度轻度19%49%23%8%47%21%18%13%二.非住院病人镇痛遭遇冷落1966-2000,156篇文献WuCLetal，Anesthesiology2000;96:994-1003疼痛恶心呕吐嗜睡头晕疲乏三.术后持续疼痛需要重视下肢截肢手术50-80% Fisher1998开胸手术 50% Bertrand1996乳房手术 11-57% Jung2003腹腔镜胆囊切除

3-56% Povourville1997腹股沟疝手术 12%

Aasvang2005四.病人自控镇痛技术静脉自控镇痛硬膜外导管留置自控镇痛周围神经置管自控镇痛切口和关节腔内自控镇痛阿片类病人自控镇痛其他路径（鼻内，经皮）ITS=离子导入透皮给药系统五.非阿片类药物镇痛技术镇痛药物对乙酰氨基酚NSAID类(包括COX-2抑制剂)NMDA拮抗剂(氯胺酮、右美沙芬)

2受体激动剂(可乐定，右美托咪啶)其他(加巴喷丁、皮质类固醇、辣椒碱、烟碱、新斯的明等)区域技术(包括置管技术)中枢阻滞(EDA、脊麻、CSE)周围神经阻滞切口浸润关节腔内阻滞非药物技术六.术后硬膜外镇痛优点出色的镇痛效果缩短术后肠梗阻时间减少肺部并发症的风险减少术后心肌梗死的风险减少持续术后疼痛的风险减少癌症复发风险的某些证据（？）七.切口置管用于术后镇痛该技术在国际上广泛应用循证医学数据显示，其在下列手术中有效：矫形外科（肩部、膝部、髋部、脊柱、髂嵴取骨术）腹部手术（结直肠、疝气、子宫切除术、剖腹产手术）乳房手术