从指南更新看BB在高血压治疗中的地位

从指南更新看β受体阻滞剂

在高血压治疗中的地位2010年中国高血压防治指南的更新β受体阻滞剂的优选降压人群β受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用高选择性β受体阻滞剂的优势2010中国高血压指南指出

我国高血压防治任务艰巨我国高血压的患病率呈明显的上升趋势中国心血管病报告2010.中国高血压诊治现状令人担忧

——知晓率、治疗率、控制率均低中国心血管病报告2010.高血压患者百分比（%）2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂，

受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者按心血管风险分层其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其它危险因素中危中危很高危>3个危险因素高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危调脂治疗危险等级药物治疗开始值治疗目标值

[mmol/L(mg/dl)][mmol/L(mg/dl)]中危：伴其它危险≥1项TC≥6.2(240)TC＜5.2(200)LDL-C≥4.1(160)LDL-C＜5.2(200)高危：CHD或CHD等危症TC≥4.1(160)TC＜4.1（160）

等LDL-C≥2.6(100)LDL-C＜2.6(100)很高危：急性冠脉综合症，TC≥4.1(160)TC＜3.1（120）

或缺血性心血管病合LDL-C≥2.1(80)LDL-C＜2.1(80)并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：总胆固醇，LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇。2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选受体阻滞剂对妊娠高血压，必要时使用小剂量受体阻滞剂，血管扩张剂等对老年收缩期高血压，建议对DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗对难治性高血压，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或α阻滞剂联合治疗2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点

——与2005年指南比较的差别2010年中国高血压防治指南：

进一步肯定了β受体阻滞剂一线降压地位中国高血压防治指南（2010年修订版）2009年ESC/ESH高血压指南再评价：

五大类降压药均适用于高血压的初始和维持治疗五类主要的降压药：β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗大规模荟萃分析结果证实，五大类主要降压药，即利尿剂、ACEI、CCB、ARB、

β受体阻滞剂，在降压疗效方面无显著差异。ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出

β受体阻滞剂的优选降压人群2010中国高血压防治指南：

β受体阻滞剂降压的强适应症β受体阻滞剂快速性心律失常+冠心病心绞痛+慢性心力衰竭+交感神经活性增高+高动力状态+中国高血压防治指南（2010年修订版）伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者19β受体阻滞剂治疗冠心病进展的重要机制CruickshankJM.IntJCardiol.2007;120:10-27.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.：阻滞β受体阻滞剂显著降低

高血压伴冠心病患者四年死亡率HaimM,etal.AmJCardiol.1998;81:1455-1460.n=534n=691P<0.01四年死亡率

β受体阻滞剂显著降低

心梗后高血压患者的死亡风险

美国心血管协作计划：心梗后患者（n=201,752）患者特征随访2年时的死亡危险（%）相对危险（95%可信区间）用

阻滞剂未用

阻滞剂年龄<70岁11.318.7

70~79岁15.324.0≥80岁22.633.1收缩压<100mmHg16.928.1

100~139mmHg10.417.2≥140mmHg9.814.8GottliebSS,etal.NEnglJMed.1998,339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.66比索洛尔降低

冠心病患者心脏事件发生风险20%20%35%15%5%10%0%P=0.025非致死性心梗心源性死亡25%30%比索洛尔标准治疗发生心脏事件的患者百分比心脏事件：心源性死亡和非致死性心梗PoldermansD,etal.EurHeartJ.2001;22:1353-1358.伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者24β受体阻滞剂治疗心力衰竭的重要机制心脏损伤交感神经激活疾病进展比索洛尔布新洛尔卡维地洛β2受体β1受体α1受体β受体阻滞剂显著降低

高血压伴心衰患者的全因死亡率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.β受体阻滞剂(n=741)安慰剂(n=876)

39%S随访时间（月）全因死亡率（%）β受体阻滞剂显著降低

高血压伴心衰患者猝死率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.安慰剂(n=876)β受体阻滞剂(n=741)

49%猝死率（%）S随访时间（月）伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者β受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制

郭继鸿.中国心脏起搏与心电生理杂志.2005;19:331-334.β受体阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受体Ca2+Na+儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓类似IV类药类似I类药类似III类药β受体阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受体Ca2+Na+儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β受体阻滞剂有效控制快速性心律失常患者百分比（%）n=80例冠心病合并快速性心律失常患者显效：心率降至80/min以下，或降低40/min以上，或转为窦性；有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上；无效：未达到上述指标。金志丽,等.中西医结合心脑血管病杂志.2008;6:1214-1215.β受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率KennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰剂-BB抗心律失常药-BB安慰剂抗心律失常药P=0.0016随访时间（年）安慰剂,BB安慰剂,无BB抗心律失常药,BB抗心律失常药,无BB

275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88)592(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)40(70)N存活率全因死亡的存活率β受体阻滞剂显著降低心梗后

心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率KennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰剂-BB抗心律失常药-BB安慰剂抗心律失常药P=0.004安慰剂,BB安慰剂,无BB

抗心律失常药,BB

抗心律失常药,无BB275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)592(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)241(100)186(96)121(96)59(92)27(88)13(88)627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)心律失常死亡或心脏骤停死亡的存活率随访时间（年）N存活率伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者哪些高血压患者存在交感活性亢进？β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.STRONG研究：

中青年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心输出量(ml/min)正常血压

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血压

(SBP>140)正常血压

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血压

(SBP>140)DrukteinisJS,etal.Circulation.2007;115:221-227.37

比索洛尔更有效降低中青年患者的心率和血压

16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰剂赖诺普利苄氟噻嗪比索洛尔血压(mmHg)心率(bpm)DearyAJ,etal.JHypertens.2002;20:771-777.38β受体阻滞剂更有效预防

中年高血压患者心肌梗死的发生MiallWF.Greenberg.Cambridge:CambridgeUniversityPress;1987.78–94.入组时35-64岁n=17,354心梗发生率%P<0.0001β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.40

伴2型糖尿病（DM2）的

高血压患者交感神经活性显著升高

HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.交感活性（Impulses/100beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原发性高血压NT：血压正常41bs/100hbMSNAP<0.01减肥前n=10Pg/ml减肥16周后n=10NEP<0.05肥胖者交感神经活性显著升高GuidoGrassi,etal.Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉交感神经活性NE：去甲肾上腺素减肥前n=10减肥16周后n=1042伴代谢综合征（MS）的

高血压患者交感神经活性显著升高HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.n=69例交感活性（Impulses/100beats）无MS和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原发性高血压43判断交感活性亢进的指标

——心率是交感神经张力变化的“窗口”朱大年主编.生理学（第7版）,人民卫生出版社.2003年美国JNC7指南2010年《中国高血压防治指南》44ChobanianAV,etal.JAMA.2003;289:2560-2572.中国高血压防治指南（2010年修订版）45β受体阻滞剂对糖尿病患者

全因死亡率的影响优于ACEIHolmanRR,etal.NEnglJMed.

2008;359:1565-1576.n=592例ACEIβ受体阻滞剂——UKPDS研究20年随访全因死亡率β肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.47麻醉手术创伤疼痛应激状态交感活性亢进β受体激活氧耗儿茶酚胺水平心率心肌收缩力血压围手术期心血管事件发生DevereauxPJ,etal.CMAJ.2005;173:627-634.围手术期患者交感活性亢进出血48比索洛尔降低围手术期心脏事件*相对风险90%手术后天数28*心脏事件：心源性死亡和非致命性心梗71421标准治疗40%30%20%10%0%p<0.001比索洛尔发生心脏事件的患者百分比存在风险例数标准治疗53

38373735

比索洛尔59

58575757DECREASEIPoldermansD,etal.NEnglJMed.1999;341:1789-1794.伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者甲亢患者交感活性较正常人显著升高50两者差异的95%CIP<0.05n=14n=14尿中去甲肾上腺素含量（mmol/24h）BurggraafJ,etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2001;281:E190-195.甲亢患者多伴有心律失常心电图异常率P<0.001n=60n=60孟华,等.中国中医药现代远程教育.2010;8:164.心电图改变以窦性心动过速，房颤为主高选择性β受体阻滞剂

更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次/分）P<0.05P<0.05P<0.05王芳,等.长治医学院学报.2009;23:26–28.β受体阻滞剂既能有效降压

又能保护靶器官、降低心血管事件风险高选择性β受体阻滞剂可保护靶器官2010年中国高血压防治指南明确指出：对β1受体有较高选择性的β受体阻滞剂“既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险”中国高血压防治指南（2010年修订版）

β受体阻滞剂降低主要心血管事件风险

与其他类降压药相当

——BPLTTC研究结果InstituteforInternationalHealth55TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.56RR(95%CI)0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.310.920.22β受体阻滞剂减少主要心血管事件与ACEI、CCB、利尿剂相当57RR(95%CI)0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.360.330.56β受体阻滞剂减少心血管死亡与ACEI、CCB、利尿剂相当β受体阻滞剂可减少卒中RR(95%CI)0.51.02.01.09(1.00,1.18)ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂0.93(0.86,1.01)CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂1.12(1.01,1.25)ACEIvs.CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)P0.130.670.20