骨折病人的护理

第三十四章骨折病人的护理学习目标1.掌握骨折的专有体征、治疗原则和急救。2.熟悉骨折的并发症和临床愈合标准，熟悉四肢骨折、脊柱骨折及脊髓损伤病人症状和体征。3.了解骨折的病因、分类、愈合过程。4.熟练掌握四肢骨折、脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理措施，并能对病人实施整体护理。第一节概述一、骨折的定义、病因、分类及骨折移位骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。多由暴力引起，也可由骨骼疾病等因素引起，例如：车祸、爆炸、跌伤等，常会伴随周围软组织的损伤。概述

（一）骨折的病因：1.直接暴力：暴力作用的部位发生骨折，如车祸或撞伤。2.间接暴力：骨折处远离暴力的部位，通过力的传导、杠杆或旋转引起的骨折，如高空坠落双足着地引起脊椎骨折。概述

3.肌肉牵拉：肌肉剧烈收缩时拉断附着部位的骨折，如髌骨横断性骨折。4.疲劳性骨折：骨持续受到长期轻度反复创伤，可累积应力导致骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。概述

5.病理性骨折：骨质本身有病变，受到轻微外力或肌肉的拉力而发生的骨折，如：骨肿瘤、骨髓炎、骨质疏松等引起的骨折。肿瘤引起病理性骨折骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等破坏使其硬度下降，在轻微外力作用下导致骨折。概述

（二）骨折分类：依据骨折形态、稳定程度、受影响的组织分类1.按骨折的程度与形态分类：（1）不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断。按形态分：①裂缝骨折：骨质发生裂隙、无移位；②青枝骨折：骨质与骨膜部分断裂，可有成角畸形，多见于儿童，与青嫩树枝被折相似得名。概述

（2）完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及形态可分为：①横形骨折：骨折线与骨纵轴接近垂直；②斜形骨折：骨折线与骨纵轴成一定角度；③螺旋形骨折：骨折线围绕纵轴成螺旋状；横断性骨折

斜形骨折螺旋形骨折

概述

④粉碎性骨折：骨质碎裂成3块以上；⑤嵌入性骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折；粉碎性骨折嵌入性骨折概述

⑥压缩性骨折：骨质因压缩而变形，常见于松质骨，如脊椎骨折；⑦凹陷性骨折：骨折片局部下陷，常见于颅骨；⑧骨骺分离：经过骨骺的骨折。概述2.按骨折的稳定程度分类：①稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易移位者，如青枝骨折、裂缝骨折。②不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易移位，如粉碎性骨折、螺旋形骨折。3.按受影响组织分类：（骨折端是否与外界相通）概述①开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通，感染的可能性较大。②闭合性骨折：骨折处有软组织覆盖与外界不相通。开放性骨折闭合性骨折概述（三）骨折移位：由于暴力作用、肌肉牵拉、骨折远侧端肢体重量的牵拉，以及不恰当的搬运或治疗不当等原因，大多数骨折均有不同程度的移位。常见的移位分5种：成角移位、短缩移位、分离移位、侧方移位和旋转移位。概述①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向可分为向前、后、内或外成角。②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。成角移位概述③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。④分离移位：两骨折段在纵轴上相互分离，形成间隙。⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。概述二、骨折临床表现和诊断：（一）全身表现：大多数骨折只会引起局部症状，但严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。1.休克：大量出血可引起失血性休克，剧烈疼痛可引起神经性休克。多由于出血所致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折；严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时也可导致休克。2.发热：骨折后大量出血，血肿的吸收可出现低热，一般不超过38℃；开放性骨折出现高热，应考虑感染可能。概述（二）局部表现：1.一般表现：①疼痛和压痛：骨折和合并伤处疼痛，移动患肢时疼痛加剧，伴明显压痛。由骨长轴远端向近端叩击和冲击时可诱发骨折部位的疼痛。②肿胀和瘀斑：骨折处血管破裂出血形成血肿，软组织损伤导致水肿，都可使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水泡和皮下瘀斑。由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。概述③功能障碍：局部肿胀和疼痛使患肢活动受限；如为完全性骨折，可使受伤肢体完全丧失活动功能。2.特有体征：①畸形：骨折段移位使患肢外形改变，有短缩、成角、旋转等畸形。概述②异常活动：亦称反常活动，正常情况下肢体非关节部位出现类似关节部位的活动。③骨擦音或骨擦感：两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。注意：具有以上三者之一即可诊断为骨折，三者都不出现不能排除骨折，如裂缝骨折。初次检查时注意有无反常活动、骨擦音或骨擦感，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，尤其是重要的血管、神经损伤。概述（三）辅助检查：1.X线检查：凡是疑为骨折者应常规进行X线检查，可以显示临床上难以发现的骨折。即使临床上可以确诊骨折，X线检查也有助于了解骨折的部位、类型和移位伴发脱位、撕脱、游离骨片等情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。检查时必须包括正、侧位片及邻近关节，并加健侧对照片。2.CT检查：更准确地了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。概述3.MRI检查：对于颈椎骨折合并脊髓损伤的病人用MRI能更清楚地了解骨折的类型及脊髓损伤的程度。4.血常规检查：目的是帮助确立诊断，术前常规检查，明确术前、术后生理过程的变化，以预防或早期发现并发症。概述三、骨折并发症：骨折常由较严重的创伤所致，有时骨折伴有或所致重要组织、器官的损伤比骨折本身更严重，甚至可危及病人的生命。（一）早期并发症：1.休克：创伤性或出血性休克为某些骨折常见的并发症。2.脂肪栓塞综合征：长形管状骨骨折部位的骨髓组织被破坏，血肿张力过大，使脂肪滴进入破裂的静脉窦，进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位脂肪栓塞所致。通常发生在骨折后48h内。概述典型表现：进行性呼吸困难、发绀，胸部摄片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。3.血管损伤：由于骨折的直接伤害或石膏绷带过紧压迫所致。最易发生的血管是肱动脉和腘动脉，如肱骨髁上骨折可能伤及肱动脉，胫骨平台骨折可伤及腘动脉。4.神经损伤：由肌肉、骨骼创伤时直接损伤引起或石膏绷带过紧压迫或过牵所致。较多见的有上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨小头和腓骨颈骨折可能引起腓总神经受损。概述5.感染：开放性骨折发生化脓性感染和厌氧菌感染的可能性较大。6.骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。病因：骨筋膜室内压力增高。内部因素：创伤骨折的血肿和组织水肿使室内内容物体积增加；外部因素：包扎过紧、局部压迫使室内容积减小。骨筋膜室综合征是怎样发生的?1.解剖因素：是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的间室室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富的肌肉组织、神经、血管。骨筋膜室综合征是怎样发生的?2.好发部位：最多见前臂掌侧和小腿。上肢好发于前臂掌侧间室。下肢好发于小腿。发生率最高小腿前间室，其次后深间室和外侧间室高危人群：青壮年骨折后，由于青壮年肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀的有效间隙相比老年人小小腿骨筋膜间室骨筋膜室综合征是怎样发生的?3.病因：筋膜室内压力增高（1）筋膜室内容物体积骤增①肢体创伤骨折后出血、水肿②严重软组织挤压伤、挫伤③肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞）④肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再灌注损伤。（通透性↑↑）骨筋膜室综合征是怎样发生的?（2）筋膜室容积骤减①不适宜的外固定：石膏或小夹板固定过紧②昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下③筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）④抗休克裤（>40mmHg易发，15-40安全又止血）骨筋膜室综合征是怎样发生的?4.发病机制：室内容物体积↑+室壁坚韧无弹性→恶性循环圈：内容物体积↑--室内压↑--血液回流受阻--毛细血管静水压↑--渗出↑--内容物体↑↑→筋膜室内压力↑↑（缺血-肿胀-缺血）→室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。室内内容物体积容积↑/容积↓毛细血管内压↑微循环障碍肌、神经组织缺血坏死室内压力↑组织灌流↓毛细血管闭合静脉、淋巴回流受阻、压力增高小动脉压↓通透性↑毛细血管内膜组织渗出增多发病机制骨筋膜室综合征是怎样发生的?当室内压力达到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg），供应肌肉血液的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。骨筋膜室综合征病理变化根据缺血程度不同可导致不同结果：1.频临缺血性肌挛缩：缺血早期，若能及时恢复血液供应，可没有或仅有极小量肌肉坏死，可不影响患肢的功能。2.缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，大部分肌肉坏死，因挛缩畸形而严重影响患肢功能。3.坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。若大量毒素入血循环，可以导致休克、感染或急性肾衰导致病人死亡。概述（二）晚期并发症：1.坠积性肺炎：主要发生于因骨折长期卧床的病人，以年老、体弱和伴有慢性肺部疾病者多见，有时甚至危及病人生命。2.压疮：严重骨折，长期卧床，身体骨突处受压，局部血液循环障碍引起。截瘫病人因肢体失去神经支配，局部缺乏感觉且血液循环较差，因此压疮更容易发生且更难治愈。概述3.骨化性肌炎：由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大、机化，并在关节附近软组织内骨化，造成严重关节活动功能障碍。多见于肘关节周围损伤，如肱骨髁上骨折反复暴力复位，或骨折后肘关节活动受限而进行的强力反复牵拉所致。概述4.创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损引起，关节活动时出现疼痛。多见于膝关节、踝关节等负重关节。概述5.关节僵硬：是骨折和关节损伤中最常见的并发症。由于患肢长时间固定导致静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。6.急性骨萎缩：损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。概述7.缺血性骨坏死：骨折使某一段骨折的血液供应被破坏，导致该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。概述8.缺血性肌挛缩：骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，也可由骨折和软组织损伤直接所致。常见于骨折处理不当，特别是外固定过紧。对骨筋膜室综合征的认识和及时正确处理是防止此并发症的关键。一旦发生则难以治疗，可造成典型的爪形手或爪形足。概述9.下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折病人。由于下肢长时间制动，静脉血液回流缓慢，以及创伤导致的血液高凝状态等，都容易导致下肢深静脉血栓形成。10.感染：开放性骨折时，由于骨折断端与外界相通，存在感染的风险，严重者可能发生化脓性骨髓炎。概述四、骨折愈合过程和影响因素（一）骨折愈合过程：骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化通常将其分为三个阶段：1.血肿炎症机化期：骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。伤后6-8h，内外凝血系统激活，骨折端血肿凝结成血块。损伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应。炎症细胞逐渐清除血凝块、坏死组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。继而转化为纤维组织，使骨折两端连接起来成为纤维连接。这一过程大约需2周。A.骨折后血肿形成B.血肿逐渐机化骨内外膜开始形成骨样组织膜内化骨及软骨内化骨A.过程逐渐完成B.过程基本完成概述2.原始骨痂形成期：骨内、外膜增生，新生血管长入、骨折端附近形成的骨样组织逐渐骨化形成新骨，即膜内成骨，形成内、外骨痂。断端间和髓腔内由血肿机化而成的纤维组织，逐渐转化为软骨组织，软骨组织增生、钙化，进而骨化，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂的形成。这一过程大约需4-8周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。大腿骨折三个月骨痂形成

A.外骨痂、内骨痂、环状骨痂及腔内骨形成B.骨痂塑造形已完成

概述3.骨痂改造塑形期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列有序，但不能完全适应生理需要，尚欠牢固。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂不断得到加强和改造，在应力线以外的骨痂逐渐被清除，使原始骨痂逐渐变为永久骨痂，此为骨性愈合期。此过程需8-12周。概述（三）影响骨折愈合的因素：骨折愈合三个先决条件：有充分的接触面积；坚强的固定；良好的血液供应。骨折延迟愈合：骨折经治疗后愈合较慢，超过一般愈合时间，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因经过适当处理仍可达到骨折愈合。骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经延长治疗时间仍达不到骨性愈合，骨折处有反常活动。概述

畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在超角、旋转或重叠。1.病人因素：①年龄的影响：年龄越小愈合越快，老年人因骨骼中有机盐的沉积，使骨变得脆弱，愈合较慢；②病人的健康状况：健康状况良好的病人骨折愈合较快；病人患有营养不良、低蛋白血症、钙磷代谢紊乱、糖尿病、恶性肿瘤等疾病时，则骨折愈合延迟。概述

2.局部因素：①骨折种类：不同种类的骨折断端接触面积不同，接触面积越大愈合速度越快，如过度牵引使断端分离或有软组织嵌入则影响愈合。②固定：骨折部位良好的固定可以促进骨痂的形成，固定不良影响骨折的愈合。③血液供应：骨折部位良好的血液供应能促进骨折的愈合。④感染：开放性骨折如发生感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨的形成，严重影响骨折的愈合。概述

3.治疗方法的影响：反复多次的手法复位、复位动作粗暴、骨折固定不牢固、手术失误、过早或不恰当的功能锻炼，都不利于骨折的愈合，甚至使骨折延迟愈合或不愈合。（三）骨折临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊；概述

④外固定解除后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形。以上5条都必须达到，检查第2项和第4项应慎重，可先练习数日后再测定，以不发生再次骨折为原则。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。救助常识的普及对于中国救援医学的创始人来讲，心灵上最不能承受的是唐山地震时，他见到了大批的截瘫病人。其实，他们中的很多人完全可以避免截瘫的噩运，如果抢救及时，现场抢救得当，不需要更高深的技术，只要懂得怎样把伤员放在平整的木板上，尽量不要变动，相当一部分截瘫可以避免发生。但是在当时的情况下，那个时候，尤其“文化大革命”的时候，知识也没有普及，很多病人因为救护不当而终生辗转床榻。救助常识的普及在随后的30多年中，李宗浩成为中国救援医学的创始人。他写了一本《第一目击者———一个急救医生的手记》，里面就提到了这些截瘫病人惊人的平静。汶川地震，没有到现场救援的李宗浩，在电视上看到了救人的情景，这个扳着肩膀，那个拖着腿。李宗浩几乎喊出来，怎么回事？三十多年过去了，救援时的场景还与当年的唐山，几无差别！概述

五、骨折急救目的：抢救生命，保护患肢，安全转运，妥善处理。（一）一般处理：疑有骨折均按骨折处理，动作谨慎、轻柔、稳妥，如骨折合并有其他组织和脏器的损伤，应迅速了解病人的呼吸、循环和意识状态，如发生呼吸困难、窒息、大出血、休克、昏迷等，应立即给予相应的急救措施，不必脱去闭合性骨折病人的衣服、鞋袜等，以免过多搬动患肢，增加疼痛，如肿胀较剧的可剪开衣袖和裤管。概述

（二）伤口包扎：伤口出血用绷带压迫包扎即可止血。发现伤口可用无菌敷料或当时认为最清洁的布类包扎。大出血时可用止血带，应记录止血带的时间。如果骨折端已外露，不应立即回纳，以免污染物带进伤口内导致污染；如在包扎过程中自行还纳，送病人到医院必须向主诊医师说明。包扎止血成年人出血达800—1000ml，就可能造成危及生命的并发症，因此制止外出血是现场急救的重要任务之一。止血的方法：1.创口手压止血法：用拇指、手掌(衬垫辅料)紧压创口的出血处，是最简单、迅速的止血方法。2.指压血管止血法：用手指将出血部位动脉的近心端，用力压在邻近的骨骼上，阻断血运来源，是对外出血的常见急救方法。包扎止血3.加压包扎止血法：用消毒敷料或干净毛巾、布料折叠成比伤口稍大的垫，填塞入创口内，再用绷带或三角巾加压包扎，松紧度以能达到伤口止血但不影响其远端血运为宜4.弯曲关节止血法：系在肘窝、腘窝处，加纱布卷或棉垫卷，然后将肢体弯曲，使用绷带环形或“8”字形包扎。此法伤员较痛苦，一般不宜首先考虑采用。包扎止血5.止血带止血法：用于四肢较大血管出血，加压包扎的方法不能止血时。将伤肢抬高2min，使血液回流。可暂在拟上止血带局部垫上松软敷料或毛巾布料。止血带中以气袖止血带最好；其次最常用的是橡皮管(带)，环绕肢体缠扎两周勒紧，以不出血为止；无正式止血带时，可在垫好衬垫后，用一布带绕肢体松松拥绑一周打结，在结下穿一原木棒，沿一个方向旋转短捧，使布带绞紧，至伤口不流血为止，将棒固定在肢体上。止血带应用的注意事项止血带应尽量靠近伤口。但在双骨部位(如前臂、小腿)不能使用止血带，应分别绑于上臂1/2处和大腿上2／3处。衬垫要平整垫好，防止局部压伤。止血带松紧以制止出血为度，过松造成出血更多，过紧容易损伤神经。止血带应有明显标记，记录上止血带时间，向护送者和伤员本人交代应放松止血带的时间。原则上每40-60分钟应放松一次止血带，如需要可再上止血带。力争缩短上止血带的时间。概述

（三）妥善固定：骨折或可疑骨折的病人可以用夹板、木板、自身肢体等妥善固定受伤的肢体，如条件不允许可就地取材，如树枝、木棍等都适用于做夹板用，固定的目的在于避免运输中过多地损伤组织和脏器，缓解疼痛，便于运输。固定方法1.上臂骨折：用2-4块木板夹住上臂，布带缠绕固定，前臂屈肘贴胸固定。无固定材料时，则将上臂紧贴胸部包扎固定。2.前臂骨折：两块木板置前臂掌背两侧，布带缠绕固定，前臂屈肘悬吊胸前。固定方法3.髋、股骨、膝部骨折：长度相当于腰到踝的木板放在患肢外侧，必要时应另以较短木板放在患肢内侧，布带分段缠绕在腰、腿和踝部。若无此条件，可将患肢与健肢牢靠固定捆扎在一起。固定方法4.胫、腓骨骨折：用1-2块木板，长度由大腿至足部，放于小腿外侧或两侧，用布带分段捆扎。无固定材料时，可将患肢分段固定在健肢上。固定方法5.肋骨骨折：单根肋骨骨折：胸带包扎，限制胸部活动，减轻疼痛，减少继发损伤。胸壁软化：敷料或其他类似物品盖于软化区，再用胸带包扎。开放性气胸：敷料填塞伤口，胸带固定，胸腔穿刺，抽气减压。如无注射器，可于呼气时松开敷料，吸气时压紧敷料。骨折现场固定的原则和注意事项固定范围必须超过骨折的上下两个关