中枢系统影像诊断

脑血管病北京中医药大学附属护国寺中医医院马俊芳头颅CT正常解剖常规头颅CT扫描包括颅底蝶鞍层面鞍上池层面第三脑室下部层面第三脑室上部层面内囊层面侧脑室体部层面侧脑室上部层面大脑皮质下部层面大脑皮质上部层面额叶蝶骨小翼鞍背桥脑内听道小脑半球前床突颞叶颞骨岩部桥脑小脑脚池第四脑室枕内隆突蝶鞍层面大脑镰侧裂池侧脑室颞角桥脑小脑半球额叶颞叶鞍上池环池第四脑室小脑蚓部鞍上池层面第三脑室下部层面额叶白质侧脑室前角第三脑室第四脑室上失状窦尾状核头部侧裂池豆状核环池枕叶大脑镰侧脑室前角豆状核第三脑室四叠体额叶尾状核头部内囊膝部内囊后肢四叠体池枕叶第三脑室上部层面内囊层面额叶灰质内囊前肢内囊后肢松果体钙化脉络丛侧脑室前角尾状核头部丘脑大脑大静脉池枕叶胼胝体膝部纵裂池侧脑室体部层面额叶灰质尾状核体部顶叶大脑镰额叶白质放射冠枕叶侧脑室上部层面额叶胼胝体侧脑室体部大脑镰放射冠顶叶枕叶大脑皮质下部层面额叶顶叶中央沟半卵圆中心大脑镰大脑皮质上部层面额叶顶叶大脑镰上失状窦脑血管病病因血管壁病变：高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化；动脉炎：结核、梅毒、结缔组织疾病等；先天血管疾病：动脉瘤、血管畸形及先天性狭窄；其他原因：外伤、颅脑手术、穿刺、药物、毒物及恶性肿瘤等。心脏和血管动力学改变：高血压、白血病或血压的急骤波动，心功能障碍等。血液成分：各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症，高纤维蛋白原血症等。其他：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子。部分CVD病因不明。CVD分类---12类（1986年）颅内出血脑梗死短暂性缺血发作脑供血不足高血压性脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑动脉炎脑动脉盗血综合症颅内异常血管网症颅内静脉窦及脑动脉血栓形成脑动脉硬化症颅内出血蛛网膜下腔出血脑出血硬膜外出血硬膜下出血脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死血管性痴呆短暂性缺血发作颈动脉系统椎—基底动脉系统脑部血管供应动脉系统静脉系统颈内动脉系统椎—基底动脉系统颈内动脉系统（又称前循环）起自颈总动脉

颈内动脉→眼动脉脉络前动脉后交通支大脑前动脉→颈内动脉终支大脑中动脉→颈内动脉直接延续供应眼部和大脑半球前3/5部分（额、颞部及鞍结节）的血液椎—基底动脉系统（又称后循环）起于椎骨下动脉根部基底动脉双侧椎动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉小脑后动脉→基底动脉终末支颈动脉和椎—基底动脉通过吻合支形成丰富的侧支循环，其中最重要的是脑底动脉环（Willis环）。该环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通支动脉和后交通支动脉组成。使两侧大脑半球及一侧大脑的前后部分有充分的侧支循环，具有脑血流供应的调节和代偿作用。脑的静脉系统脑静脉及静脉窦的组成乙状窦大脑浅静脉大脑深静脉—大脑大静脉大脑上静脉：汇集大脑皮质大部分血流，注入矢状窦大脑中静脉：汇集大脑外侧沟附近的血液，注入海绵窦。大脑下静脉：汇集大脑半球外侧面下部和底部血液，注入海绵窦和大脑大静脉大脑内静脉基底静脉均注入颈内静脉---出颅短暂性脑缺血发作指历时短暂并经常发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至一小时，不超过24小时即完全恢复，但经常反复发作。影像学检查：CT或MRI检查大多正常，部分病例可见脑内小梗死灶或缺血灶，弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床常见类型：脑血栓形成脑梗塞腔隙性脑梗死脑血栓形成是脑梗死中常见的类型，又称动脉粥样硬化型脑梗死。定义：脑动脉主干或其皮层支因动脉硬化及各类动脉炎等血管病变导致血管狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。分类：1、大面积脑梗死。2、分水岭脑梗死。3、出血性脑梗死：常发生于大面积脑梗死之后。4、多发性脑梗死：两个或两个以上梗死灶，多为反复发生脑梗死的后果。脑血栓形成影像学表现颅脑CT：多数病例于发病后24小时内CT不显影，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度灶。病灶较小时或脑干、小脑梗死CT不能显示，需MRI检查。病后2～3周为亚急性期，病灶处于吸收期，病灶可与脑组织等密度，导致CT不能见到病灶，称模糊效应。需要CT增强扫描。双侧放射冠区腔梗，左顶叶脑梗塞左侧颞、枕叶脑梗塞双侧额、颞叶脑梗塞（同一病人）双侧额、颞、顶叶，左侧枕叶脑梗塞（同一病人）左侧大脑半球梗塞右侧颞叶梗塞左侧脑软化灶桥脑梗塞桥脑梗死T1WIT2WI小脑梗死MRI检查：脑梗死数小时内，MRI即有信号改变。呈长T1及长T2信号。与CT比较：MRI具有显示病灶早，早期发现。大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹梗死灶。病灶检出率达95%。弥散加权MRI可于发病后半小时，即可显示长T1及长T2梗死灶。影像学表现右侧颞顶叶交界区脑梗死T1WI低信号，T2WI高信号，无血管区。腔隙性梗死指发生于大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死。占脑梗死20%。影像：CT：可见深穿支供血区单个或多个直径2～15mm病灶。形态：圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性低密度灶，边界清晰，无占位效应，强化呈斑片状强化。以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑和脑干。MRI：T1呈等信号或低信号，T2高信号；T2加权像显示几乎可达100%，并能区分陈旧或新发病灶。皮层下动脉硬化性脑病双侧基底节多发腔梗皮层下动脉硬化性脑病双侧放射冠区腔梗左基底节、放射冠区腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（LacunarInfarction)高血压病史30年，多发腔隙性梗塞，皮层下动脉硬化性脑病左侧颞叶梗塞的模糊效应脑栓塞指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，占脑梗死的15%。影像：头颅CT及MRI：出现缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性梗死更支持脑梗塞的诊断。MRI可发现颈动脉及主动脉轻度狭窄。脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是最常见的原因。部位：绝大多数ICH发生于基底节、壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核10%。影像：CT：发病后即可显示新鲜血肿，圆形或卵圆形高密度，一次出血通常在30分钟内停止，但有20～40%患者病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血，多发性脑出血通常继发于血液病，脑淀粉样血管病等。右外囊区血肿（急性期）右侧丘脑出血右侧丘脑出血破入侧脑室顶叶脑出血左侧颞叶脑出血破入蛛网膜下腔左侧颞叶脑出血右侧颞枕部脑出血MRI：急性期：对幕上及小脑价值不如CT；对脑干出血优于CT。病灶4～5周后，CT不能区分脑出血时，MRI仍可明确诊断，故可区分陈旧性脑出血和脑梗死。MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。MRI在脑出血各个期的信号表现：超急期＜24小时，等T1，长T2信号，与脑梗死水肿不易鉴别，此期出血适合CT检查；急性期：24～48小时，为等T1，短T2；亚急期：3天～2周，短T1，长T2；慢性期：＞3周，长T1，长T2信号。影像学表现小脑出血蛛网膜下腔出血（SAH）多种原因所致脑底部或脑干及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血（SAH）；此外因脑实质内、脑室内、硬膜外及硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称继发性SAH。影像：头颅CT是首选诊断方法，蛛网膜下腔高密度出血征。多位于外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。大量出血时，脑室、脑池呈铸型高密度改变，增强CT可显示大的动脉瘤和脑血管畸形。出血量不多，病变在后颅凹或贫血患者，CT可能看不到，临床高度怀疑SAH，而头颅CT阴性者，需CSF检查。MRI和MRA：在SAH急性期不易做MRI检查，可诱发再出血；MRA对直径3～15mm动脉瘤检出率可高达84～100%。蛛网膜下腔出血左侧脑出血开颅术后蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压脑病指血压骤然急剧升高引起的一种暂时性急性全面脑功能障碍综合症。影像：头颅CT：脑血肿所致弥漫性白质密度减低、脑室变小。头颅MRI：较头CT敏感，呈长T1与长T2信号。有人认为：CT和MRI显示的顶枕叶水肿是高血压性脑病的特征。颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是指颅内动脉的局灶性异常扩大，约1/5的病例为多发。先天性动脉瘤约占80％。约90％起自颈内动脉系统，10％起自椎-基底动脉系统。颅内动脉瘤动脉瘤出血破入蛛网膜下腔左侧裂区动脉瘤无血栓动脉瘤，T1WI与T2WI均为无信号流空影。有血栓形成时多呈环形层状排列的高低相间的混杂信号，亚急性血栓T1WI、T2WI像均为高信号，慢性期血栓含铁血黄素沉着呈瘤周及壁内黑环形影。MRA上动脉瘤显示为与载瘤动脉相连的囊状物。MRI影像鞍上池区动脉瘤头部外伤的CT诊断颅骨骨折：凹陷骨折、多发骨折、颅底骨折、开放性骨折，并导致颅内积气。临床颅骨骨折或脑膜血管断裂形成。最常见脑膜中动脉因