病情观察及危重症患者的抢救与护理

病情观察及危重症患者的

抢救和护理

Observingrescuingandcaring

forcriticalpatients新华网济南4月28日电胶济铁路２８日凌晨４时４１分，Ｔ１９５次北京至青岛四方的列车与５０３４次烟台至徐州的列车在山东省淄博市周村附近相撞。胶济铁路交通暂时中断。据铁道部最新统计，28日凌晨发生的胶济铁路火车相撞事故截至目前死亡人数已上升至72人。事故还造成400多人受伤。受伤旅客中有4名外籍旅客。意外灾难危难受命你准备好了吗危难受命你准备好了吗掌握技术抢救生命1.掌握BLS的内容及实施方法2.正确判断病人呼吸、心跳停止3.解释：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷4.阐述病情观察的内容5.掌握洗胃法的常用洗胃液、注意事项6.掌握危重患者的护理学习目标勤记录

勤思考

勤询问

勤视察

勤巡视

五勤一、病情观察（一）methodsofobserving

stateofanillness

methodsdirectobservationmethods

indirectobservationmethods

Inspection视诊Auscultation听诊Palpation触诊

Percussion叩诊

Smelling嗅诊Inquiry

问诊communicating

reading

recuringtoapparatus

方颅尖颅（二）contentsofobservingstateofanillness1.generalconditionsdevelopmentandhabitusdietandnutritionfacialfeaturesandexpressionpositionpostureandgaitskinandmucosa

成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度发育侏儒症呆小症佝偻病成年人体型均称型/正力型（ortho-sthenictype）瘦长型/无力型（asthenictype）矮胖型/超力型（sthenictype）体型营养状态异常1营养不良：

1）消瘦：体重减轻至低于正常的10%2）恶病质：极度消瘦者2营养过度：

1）外源性肥胖：为摄入过多热量所致

2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致Cushing综合症facialfeaturesandexpression

faceofacuteill急性病容chronicdiseaseface慢性病容criticalfacies

病危面容mitral

facies

二尖瓣面容anemicface

贫血面容acromegaly

facies

肢端肥大面容moonfacies

满月脸hyperthyroidfacies

甲亢面容position

activeposition

主动体位passiveposition

被动体位compulsiveposition

被迫体位强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位postureandgait（二）contentsofobservingstateofanillness2.意识状态的观察（consciousness）意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对外界环境及自身的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动等不同程度的异常改变。意识障碍依轻重程度可分：嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷

患者肖某，因脑震荡急诊入院，患者呈昏睡状态已4天，唤醒后随即入睡，向患者提问可以回答，你根据以上情况判断该患者的意识障碍处于何种程度A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.谵妄

王某，28岁，高热，护士发现他胡言乱语、躁动不安，这种表现是A.嗜睡B.谵妄C.意识模糊D.浅昏迷E.深昏迷考虑一下

除哪项外均属意识障碍A.嗜睡B.意识模糊C.眩晕D.昏睡E.昏迷

以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调，称为A.意识模糊B.烦躁不安C.晕厥D.谵妄E.精神异常意识模糊的表现是

A．定向力障碍B．躁动不安C.生命体征异常D．各种反射均消失下列属于意识障碍的是A.失忆B．嗜睡C．昏睡D．健忘病人处于熟睡状态，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡，这种意识障碍属

A.嗜睡B．意识模糊C.昏睡D．昏迷嗜睡(somnolence)－最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊(confusion)－程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡(stupor)－病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。昏迷(coma)

是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。分为浅度昏迷与深度昏迷。浅昏迷深昏迷意识及随意运动意识部分丧失,无自主运动完全丧失,全身肌肉处于松弛状态对外界刺激的反应对声.光刺激均无反应,但对疼痛刺激有防御性屈曲.压迫眶上神经有痛苦表情。对外界各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在,如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现生命体征P.R.BP无明显改变仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降。大、小便失禁或潴留失禁或潴留浅、深度昏迷的临床表现（二）contentsofobservingstateofanillness3.瞳孔的观察（pupil

）

医护人员观察瞳孔时，主要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小、对光反应的情况。呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，在自然光线下，直径为2-5mm，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。

(1)正常瞳孔

(2)异常瞳孔瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒双侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。

单侧瞳孔缩小1）瞳孔缩小：2）瞳孔散大瞳孔直径﹥5mm双侧瞳孔扩大

见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。

单侧瞳孔扩大

提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔大小不随光线刺激而变化，见于危重或深昏迷病人。

危重病人昏迷病人颅脑病症头部外伤病人药物中毒病人瞳孔的观察应列为重点！(3)对光反应消失（二）contentsofobservingstateofanillness4.生命体征的观察5.心理状态的观察6.特殊检查或药物治疗后的观察7.其它方面的观察1.抢救工作的管理2.抢救设备管理二、危重症患者的管理-立即指定抢救负责人，组成抢救小组

-制定抢救方案

-做好查对工作和抢救记录

-及时准确做好抢救记录

-安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论

-抢救室内应备有完善的抢救器械和药品（五定）

-抢救用物的日常管理

-做好交接班工作

-抢救室（五机、八包）-抢救床-抢救车-急救器械急救箱内容成大急救ICU单间病房的配置成大急救正在接受治疗的患者成大急救成大急救德国一家ICU的病床配置常用急救药品类别常用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药速尿强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品心肺复苏

Cardiopulmonaryresuscitation(CPR)

氧气吸入法

Inhalationofoxygen

吸痰法

Suctionofsputum

洗胃法

Gastriclavage

人工呼吸器

Artificialrespirator

三、常用急救技术心肺复苏（CPR）

是对由于外伤疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。（一）心肺复苏术基础生命支持

basiclifesupport：BLS

（迅速恢复有效通气和循环，维持脑组织灌注）进一步生命支持

advancedlifesupport：ALS

(维持心肺循环稳定，氧疗、吸痰、气管切开、机械通气、药物）持续生命支持

prolongedlifesupport：PLS

(重症监护，脑复苏）CardiopulmonaryResuscitationA：Airway开放气道B

：Breathing人工呼吸C：Circulation人工循环（胸外心脏按压）D：Drug使用药物E：Electric心脏除颤2.心搏骤停的原因过敏因子心肌炎心脏传导阻滞麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋失血心包填塞心瓣膜病冠状动脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克心肌梗死缺氧麻醉药酸中毒电解质紊乱心肌炎心博骤停心输出量↓冠脉灌注不足心肌收缩力↓心律失常1.呼吸心脏骤停的表现突然意识丧失、面色死灰

collapseandquicklyloseconsciousness

大动脉搏动消失

carotiddisappear呼吸停止

respirationcease瞳孔散大

mydriasis皮肤苍白或紫绀

skin：paleorcyanosis心尖搏动及心音消失

apexbeatorheartsounddisappear

伤口不出血

woundstopbleeding短暂而缓慢叹气样或抽气呼吸

grunting,gaspingorsnoringtypebreathe

2.基础生命支持（BLS）评估、呼救EMSS、CPR的ABC、电除颤/电复律

A、B、C三个步骤即开放气道(airway，A)人工呼吸(breathing，B)胸外心脏按压(circulation，C)若能够在心跳骤停后4分钟内实施，则可以使32%的患者获救。心脏骤停严重后果10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐渐停止。●3分钟—开始出现脑水肿。●6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。Acute!Acute!Acute!A（Airway)Judgingconsciousness判断有无意识Askingforhelp呼救Checkingbreathing

判断呼吸Touchingartery触摸动脉Placingthevictimsupineonafirm,flatsurface放置适当体位Openingairway畅通呼吸道StepⅠBLS步骤1.1JudgingConsciousness

shakeorshoutatthevictim“areyouOK?”1.2touchingartery1.3askingforhelp

1201.4placingthevictimsupine

onafirm,flatsurface

心前区叩击1.5checkingbreathing

LookListenFeel5seconds仰头抬颏法仰头抬颈法托下颌法1.6openingairway

开放气道现场抢救B（Breathing）

mouth-to-mouth口对口mouth-to-nose口对鼻mouth-to-mouth&nose口对口鼻StepⅡBLS步骤Ifnotbreathing,give2slow/fullbreathsatarateof1.5to2.0secondsperbreath●口对口人工呼吸法（首选）吹气量为700-1100ml/次、最初连续吹气2次，13次/分，儿童16次/分●口对鼻人工呼吸法适用于口腔严重损伤者或牙关紧闭者●口对口鼻人工呼吸法婴幼儿20次/分人工呼吸的有效指标：患者胸廓起伏、且呼气时听到或感到有气体逸出。C(Circulation)

3.1checkingpulse

stepⅢ3.2performingcardiaccompressionLocatetheproperplacetocompress.以食指、中指沿肋弓处向中间滑移。在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。将食指、中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部为按压区。胸骨中下1/3处手法：一手的掌根部放在按压部位，以另一手拇指根部为轴心叠于下掌之背上，两手交叉，手指翘起不接触胸壁

双肘关节伸直，双肩位于胸骨上方正中，以髂关节为支点，依靠操作者的体重、肘及臂力，有节律地垂直施加压力，使胸骨下陷3-5厘米（成人），然后迅速放松，解除压力，使胸骨自然复位。按压力量适度，姿势正确，两肘关节固定不动，双肩位于双手臂的正上方按压频率：100次/分，按压与放松时间之比为1﹕2，放松时手掌根不离开胸壁。心脏按压姿势InfantandChildCPR婴儿、儿童与成人CPR比较婴儿1岁以内儿童1-8岁成人判断意识拍击足跟、掐捏合谷穴是否哭泣轻拍是否哭叫轻拍或呼喊有无反应畅通气道头不可过度后仰仰头举颏法仰头举颏法吹气方法口对口鼻口对口/口对鼻口对口/口对鼻吹气量使胸廓起伏使胸廓起伏800-1000ml吹气频率30-40次/分18-20次/分13次/分婴儿、儿童与成人胸外按压比较婴儿1岁以内儿童1-8岁成人按压方法指压法一只手掌根双手掌根下压深度1-2cm2-3cm4-5cm频率大于100次/分80-100次/分100次/分按压与呼吸比5：15：130：2按压部位胸骨中部与乳头连线下1横指胸骨中、下1/3交界处胸骨中、下1/3交界处SignsandsymptomsofvalidCPR

3.心肺复苏有效指标扪及大动脉搏动Carotidpulse面色（口唇）由紫绀转为红润

Complexion室颤波由细小变为粗大瞳孔由大变小，并有对光反射自主呼吸逐渐恢复意识逐渐恢复拍病人双肩、呼唤病人呼救指定围观某人打“120”电话并嘱回来帮忙摆好准备心肺复苏体位打开气道、判断呼吸判断方法：视、听、觉，判断时间：10秒钟发现有人晕倒判断环境安全无煤气泄露无高空坠物A保持气道通畅人工呼吸二次每分钟吹气：

12次/分判断颈动脉

判断方法：用食指和中指置于

颈中部滑向凹陷处判断时间：10秒钟无搏动心外按压30次定位：胸骨下1/2按压速度：100次/分口对口人工呼吸

复苏成功:判断指征：呼吸、心跳，瞳孔、面色和指甲转红人工呼吸2次按压与吹气之比：30:2

考试操作：四个轮回实际抢救：反复多个轮回B人工循环C心肺复苏操作流程ComplicationsofCPR

4.复苏并发症Injuryofneckorspine（颈或脊柱损伤）Gastricdistension（胃膨胀）Fractureofrib、sternum（肋骨胸骨骨折）hemopneumothorax（血气胸）pulmonarycontusion（肺挫伤）ruptureofliverandspleen（肝脾脏撕裂）fatembolism（脂肪栓塞）患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机。4-6min清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折。人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，吹气应在放松按压的间歇进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果。目前已有机械及电动心脏按压器，可用以代替长期的手工操作注意事项（二）洗胃法gastriclavage1、胃的排空速度与食物的物理性状和化学组成有关。混合食物排空时间为4~6小时（）（√）2.鼻饲管插入长度应为

厘米。

55~603.检查胃管是否是胃内，哪项是错误的：

A．用注射器抽吸，有胃液抽出

B．用注射器注入10毫升温开水，无阻力

C．用注射器注入10毫升空气在胃区可听见气过水声

D．胃管末端置水杯中，无气体逸出

（

B）前提诊断课时目标知识目标：

◆简述洗胃的目的、灌洗溶液的选择以及注意事项。◆叙述各种洗胃法的操作要领。

技能目标：

观察或模仿各种洗胃法的操作方法。

态度目标：

积极参与学习，明确洗胃属急救措施之一，认真观察示范操作。内容提要【目的】

【操作程序】【注意事项】

洗胃

1、解毒清除胃内毒物或刺激物。用灌洗液中和毒物，防止毒物吸收。

4-6小时内最有效

【目的】

2、减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病人。3、手术或检查前的准备。返回１．评估病人

病情（禁忌证）洗胃的目的中毒情况意识状况生命体征心理状况合作程度口鼻腔粘膜状况【操作程序】

２．计划用物准备：设备、溶液、用物（按洗胃方法准备）环境准备：整洁、安静、遮挡患者3.实施设备返回漏斗胃管注洗器电动吸引器装置自动洗胃机溶液量：10000～20000ml温度：25～38℃根据毒物性质选择洗胃溶液！过热：粘膜下血管扩张，加速毒物吸收过凉：刺激肠蠕动，将毒物推向远端，老年病人或心脏病患还可诱发心绞痛各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物中毒药物灌洗药物禁忌药物

酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强碱药物碱性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶强酸药物敌敌畏2％～4％碳酸氢钠、1％盐水

1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃16051059

2％～4％碳酸氢钠洗胃高锰酸钾4049（乐果）敌百虫１％盐水或清水洗胃、高锰酸钾洗胃碱性药物

敌敌畏氧化成毒性更强的物质各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物中毒药物灌洗药物禁忌药物

ＤＤＴ温开水或生理盐水洗胃油性泻药

666

50％硫酸镁导泻巴比妥类高锰酸钾洗胃，（安眠药）硫酸钠导泻灭鼠药高锰酸钾洗胃，鸡蛋、牛奶

0.１％硫酸铜洗胃；0.５％～１％硫酸脂肪及其他铜溶液每次10ml，每5～10min服一次油类食物氰化物饮３％过氧化氢溶液后引吐，

高锰酸钾洗胃

对心血管和NS无抑制作用返回

环境准备整洁、安静遮挡患者

口服催吐法胃管洗胃法

电动吸引器洗胃法

漏斗胃管洗胃法

自动洗胃机洗胃法注洗器洗胃法３．实施操作方法注意事项

电动吸引洗胃法利用负压吸引原理用电动吸引器连接胃管进行洗胃———灌洗液

—夹子洗胃管引流管贮液瓶洗胃法电动吸引器灌洗液

电动吸引器夹子三通管洗胃管引流管贮液瓶准备用物及电动吸引器：压力（13.3KPa）；安装患者准备：心理、体位（坐位、半坐位、左侧卧位）插胃管：方法、深度：55~60cm吸出胃内容物灌注液体300~500ml液体澄清拔管整理、观察、记录、消毒洗胃操作流程返回213返回插管方法漏斗胃管洗胃法操作要点利用重力及虹吸原理漏斗高过头部30～50cm

每次倒入漏斗液量300～500ml

当漏斗内尚剩于少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部的位置，并挤压橡胶球

引流不畅可挤压橡胶球—漏斗橡胶球漏斗胃管洗胃是先吸后注将漏斗放在低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留标本送检。

30~40cm30~50cmcba在曲管内预先充满液体a处压强=大气压强—ac水柱静压强b处压强=大气压强—

bc

水柱静压强∴a

处压强﹥b处压强故水由a流入b虹吸现象：依靠大气压强，利用曲管将液体经过高出液面的地方引向低处的现象洗胃的注意事项

当中毒物不明时应抽出胃内容物送检洗胃溶液可选温开水或等渗盐水待毒物性质明确后再采用对抗剂洗胃。立即停止操作通知主管医师配合抢救工作做好详细记录如患者主诉腹痛流出血性灌洗液出现休克现象在洗胃过程中应随时观察

脉搏、呼吸、血压及患者腹部情况幽门梗阻患者洗胃时需记录胃内潴留量以了解梗阻情况如灌入量为1500ml洗出量为2000ml时表示胃内潴留500ml洗胃宜在饭后4～6h或空腹时进行每次灌入量300～500ml，须反复多次灌洗如灌入过多液体可从鼻腔内涌出而引起窒息易产生急性胃扩张胃内压上升增加毒物吸收突然的胃扩张兴奋迷走神经引起反射性心跳骤停

昏迷患者洗胃宜谨慎取去枕仰卧位头转向一侧，以免分泌物误入气管返回自动洗胃机洗胃法

利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，分别完成向胃内冲洗药液和吸出胃内容物的过程。优点：

能自动、迅速、彻底地清除胃内毒物

准备

患者准备

用物:

自动洗胃机洗胃拔管整理、观察、记录橡胶管胃管药管污水管患者洗胃管灌洗液桶空桶按“手吸”键“自动”键“停止”键（如有堵塞，交替按“手冲”“手吸”键）液体澄清机器处理心理接电源插管体位（坐位、半坐位、左侧卧位）操作流程返回-停机-手吸-手冲进胃接头--出胃接头多腔多孔喷洒式--白色：进胃管--红色：出胃管正压0.027~0.053Mp负压0.02~0.04Mp返回返回注洗器洗胃法是用胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻和胃手术前的患者。先吸后洗每次灌注液量约200ml返回

适合于服毒量小、毒性小、吸收慢、症状轻、清醒而合作的病人。

口服催吐法量：10000~20000ml温度：25～38℃

引吐

操作要点溶液准备返回1．减少毒物吸收

注意事项2．防止黏膜损伤

急性中毒的患者：口服催吐＋胃管洗胃洗胃应先吸后洗

3．正确选择洗胃液

插管动作轻快，胃管充分润滑

毒物性质不明－温开水或生理盐水洗胃毒物性质明确－拮抗剂洗胃

防止窒息急性胃扩张增加毒物吸收迷走神经兴奋性增加反射性心跳骤停注意事项4．腐蚀性药物禁止洗胃

药物解毒＋物理拮抗剂

5．防止并发症

②灌入量<500ml①为昏迷患者防窒息。6.适应症

非腐蚀性毒物中毒禁忌症

强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、上消化道出血及胃穿孔，胃癌等7.洗胃过程中要注意观察

患者情况洗胃并发症

注意事项检测

1、洗胃常用温度为

；胃管洗胃时病宜取____或____位，中毒较重者宜取____位。

２５～３８℃坐半坐左侧卧

2、注洗器洗胃法适用于幽门梗阻病人和胃手术前病人洗胃（）

√

3、吞服硫酸中毒病人应立即用镁乳予以洗胃，以减轻中毒反应（）

×4、下列哪些一般不作洗胃（）

A、食管