羊水过少-讲课

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------周晶2015年01月21日16:40孕妇林颖颖，女，19岁，汉族，已婚，无业，现居住于河北省沧州市。主因孕9+月，第一胎，孕检发现胎心偏快2小时入院。病例特点：1.育龄已婚女性。2.平素月经不规律，20-30天，末次月经2014年5月6日，预产期2015年2月13日，停经40+天自测尿妊娠试验（+），孕早期早孕反应不明显，孕早期未患感冒、风疹等疾病，无毒物、放射线等异常接触史，孕早期无腹痛及阴道出血史，无保胎史，孕5+月自觉胎动至今，孕8+月患感冒，当地医院给予感冒冲剂口服治疗，已治愈，孕晚期无头晕、头痛、视力模糊等症状，双下肢无水肿，孕期当地医院常规孕检，血压、血糖等未见异常，患者于入院2小时前孕检发现胎心偏快，无腹痛及阴道无流血、流液，为求进一步治疗入院。查体：入院生命体征平稳，颈软，无抵抗，心肺（—），腹膨隆如孕足月，宫底位于剑突下2横指，腹部未触及宫缩，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，脊柱无畸形，活动可，四肢肌张力可，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围99cm，胎心145次/分，估计胎儿体重1900-2400g，内诊未查。彩超示：宫内孕单活胎头位，羊水量偏少（双顶径8.2m，羊水指数7.4cm、透声可，胎盘成熟度I级）。初步诊断：1.宫内孕36+5周，G2P0，头位；2.羊水偏少。入院后完善相关检查，请刘满英主任医师查看病人，考虑：患者心率120次/分，胎心偏快不除外与患者心率较快有关，指示：给予吸氧、左侧卧位、补液、肌注地塞米松促进胎肺成熟对症治疗。2015年1月23日21：20

孕妇林颖颖，主因宫内孕37周、胎儿宫内窘迫在腰麻下行子宫下段剖宫产术，于20:08以头位助娩一女性活婴，脐带水肿，长约25cm，新生儿外观无畸形，清理呼吸道，常规断脐交台下，Apgar评分1分钟、5分钟均10分，称重1950g，缩宫素20U宫体注射，胎盘、胎膜剥离完整，胎盘边缘可触及约2cmx3cm大小质硬组织，将胎盘送病理。术程顺利，术毕予对症治疗，回房血压114/67mmHg。新生儿于20:15转入沧州市妇幼医院。2015年1月25日血常规结果回报：WBC15.7X109/L，HGB106g/L。2015年1月26日胎盘病理结果回报：2015年1月27日术后第四天，无发热，生命体征平稳，腹部切口敷料干洁，切口无渗血及渗液，子宫复旧好，出血不多，宫底位于脐下两指。

羊

水

量

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常羊水过少本节学习内容的重点：羊水过多和羊水过少的产生原因及其对母儿的危害以及处理要点妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素,均可导致羊水过多或羊水过少羊水的来源：1.妊娠早期主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。2.妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低。3.妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600-800ml液体从肺泡分泌至羊膜腔。4.羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。注：早期妊娠：第13周末之前。中期妊娠：第14-27周末。晚期妊娠：第28周及其后。脐带华通胶：脐血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织。羊水的吸收：1.约50%由胎膜完成；2.胎儿吞咽羊水，足月妊娠胎儿每日可吞咽羊水500-700ml；3.脐带每小时能吸收羊水40-50ml；4.20孕周前，胎儿角化前皮肤有吸收羊水的功能，但量很少。羊水量：妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下。性状、成分：

羊水为无色澄清液体。足月时羊水略浑浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毛发等）。注：羊水粪染：I度：浅绿色，代表胎儿慢性缺氧。

II度：深绿色或黄绿色，代表胎儿急性缺氧。

III度：棕黄色，稠厚，代表胎儿缺氧严重。

一、定义妊娠晚期羊水量少于300ml者

（oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于50ml，围产儿死亡率高达88%，应高度重视。二、羊水过少的病因羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。二、羊水过少的病因胎儿畸形以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。胎盘功能减退过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。二、羊水过少的病因羊膜病变

有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。胎膜早破

羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。孕妇患病

孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。胎儿畸形（15%）：许多先天畸形特别是泌尿系统畸形与羊水过少有关，如先天性肾缺如，肾发育不良，多囊肾和尿道狭窄或闭锁等，上述畸形导致尿液生成减少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出减少，无尿或少尿，导致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出现羊水过少。胎盘功能不全（5%）：胎盘在母儿间进行物质交换的基本结构是胎盘的母儿屏障，胎盘母儿屏障由于水肿，血栓形成，纤维化，钙化等病理机制均可以导致胎盘母儿屏障功能障碍，胎儿与母体间物质交换下降，最后导致羊水生成下降，过期妊娠孕妇，胎盘总体积不变，但由于胎盘母儿屏障的上述变化，导致总的有效的胎盘的物质交换面积下降，最后出现羊水过少。药物作用（5%）：许多药物可引起羊水过少，常见的有非甾类解热镇痛药和血管紧张素转换酶抑制药两类，非甾类解热镇痛药中研究最多的是吲哚美辛，吲哚美辛可以导致子宫，胎盘循环下降，胎儿血容量和肾血容量下降，尿液生成下降。过期妊娠（25%）：过期妊娠时，胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水，导致羊水少，也有学者认为过期妊娠时，胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量少导致羊水过少，由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20%～30%。胎儿宫内发育迟缓（5%）：羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水过少。羊膜病变（5%）：电镜观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛短粗，尖端肿胀，数目少，有鳞状上皮化生现象，细胞中粗面内织网及高尔基复合体也减少，上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少，认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。三、羊水过少的临床表现及诊断1.羊水过少的临床症状多不典型。2.检查见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。3.孕妇于胎动时感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。4.阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部。5.人工破膜时羊水量极少。不同孕周宫高、腹围：腹围：通过测量平脐部环腰腹部的长度所得。怀孕中后期腹围正常值单位：cm孕月腹围下限腹围上限标准57689826809185782948788495899869892108910094注：是平躺着量的。宫高：从下腹耻骨联合处至子宫底间的长度。

如果连续2周宫高没有变化，孕妈咪需立即去医院。妊娠周数：手测宫高尺测宫高12周末耻骨联合上2—3横指16周末脐耻之间20周末脐下一横指18(15.3—21.4)厘米24周末脐上一横指24(22—25.1)厘米28周末脐上三横指26(22.4—29)厘米32周末脐剑之间29(25.3—32.0)厘米36周末剑突下二横指32(29.8—34.5)厘米40周末剑脐之间或略高33厘米四、羊水过少的诊断B型超声检查妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度（AFV）≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）≤8cm为羊水偏少，≤5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。四、羊水过少的诊断直接测量羊水量破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。胎心电子监护仪检查羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。预测胎儿宫内储备力：1.无应激试验（NST）：无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。预测胎儿宫内储备力：2.缩