出血性休克的诊治(甘肃省)

出血性休克的诊治孕产妇死亡：产后出血心脏病高血压感染肝病羊水栓塞孕产妇死亡率：解放前>1500/10万1995年61.9/10万

城市39.2/10万农村76.0/10万前言休克定义：

由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。休克休克分类：

心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性出血性休克：——低血容量休克是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所致的休克特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒

死亡血容量增加：

开始：孕6W迅速：20-32W高峰：32-34W

平稳到分娩（可达40-45%）

不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大，血管扩张

血浆增加>红细胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期心血管、血液系统变化妊娠期HbHCT改变

Hb110g/LHCT为31-34%

红细胞数3.6×1012/L

供纠正休克时参考妊娠期Bp改变

体位影响：坐位最高仰卧最低侧卧较低

孕周：<24W收缩压下降5-10mmHg

舒张压下降10-15mmHg≥24W收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变：

晚期：P、心输出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降血清胶体渗透压下降中心静脉压无明显改变失血性休克的常见原因宫缩乏力胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等心血管反应：血量迅速下降→压力感受器刺激→交感N兴奋→心率上升、心肌收缩上升、小A及V收缩→血量上升微循环内血量下降→毛细血管壁压力下降→组织间液流向毛细血管→血量上升部分短路的小A.v闭合，微循环闭合→细胞无氧代谢→乳酸上升→酸中毒失血性休克病理生理改变血液及体液分布：

正常非孕妇女（70kg）总血容量5L

组织间液约11L细胞内液约26L总血容量（5L）：

红细胞2L，血浆3L65-75%在静脉系统10-20%在动脉系统其它在毛细血管及周围

血容量丢失<15%时

细胞间液→血管细胞内液→细胞间液24h达平衡血容量丢失过多时：血量若不能补充→血管内皮缺氧→通透性上升→液体、蛋白由血管内渗到组织间隙→细胞内→细胞水肿→休克加重内分泌反应：

肾上腺皮质：醛固酮上升→保Na排K（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升→胰岛素分泌下降（升血糖）垂体后叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：

低血容量休克→肾血管收缩→肾小球滤过率减少→尿量减少、浓缩、无尿肺反应：

低血容量休克→肺供血不足→肺水肿→肺内气体交换减少→成人呼吸窘迫综合征胃肠道：

低血容量休克→缺血缺氧→应激性溃疡、出血心肌缺血：

低血容量休克→心前区痛、心率由快变慢→心肌缺血缺氧受损→严重时停跳脑缺血缺氧：

低血容量休克→脑水肿→昏迷、意识丧失抽搐→抢救成功→出现席汉氏综合征休克发展过程分四期——

休克前期：血容量相对不足，血压稍降休克代偿期：血容量不足→血压下降→醛固酮、加压素等上升→微A.V收缩→血压回升正常组织间液→血循环→血容量上升

休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛→心、脏、肾等器官灌注不良

（可逆性休克）无及时治疗休克不可逆期：

死亡出血性休克与临床表现可逆性休克分四级——

I级：出血占血容量15%≈70kg体重产妇失血900-1000ml、心率中等增快。II级：出血占血容量20-35%≈70kg体重产妇失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降III级：出血占血容量30-15%≈70kg体重产妇失血1800~2000ml休克表现——面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊IV级：出血占血容量40-45%≈70kg体重产妇失血2500ml以上严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等出血性休克的程度代偿轻度中度重度失血量500~1000ml10~15%1000~1500ml15~25%1500~2000ml25~35%2000~3000ml35~45%收缩压变化无轻度下降80~100mmHg明显下降70~80mmHg极度下降50~70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难

休克指数=心率/收缩压休克指数估计失血量（ml）占血容量

1.0500~150010~30%1.51500~200030~50%2.02500~350050~70%

血压：收缩压<90mmHgor比原来下降30mmHg——休克重要指标

脉压大比脉压小更好

脉搏or心率：>100bp/min，细弱呼吸体温

尿量：少尿<30ml/h24h<400ml

出入量

中心静脉压：正常9-12cmH2O反应血容量、右心舒张压、肺循环压力失血休克<5cmH2O常规监测指标

血压、中心静脉压与输血输液血压中心V.压输血输液处理

上升正常足够维持下降<正常不够加快入下降高于正常治疗心衰

血气分析：

了解酸中毒和缺氧情况

正常：

PH7.35，PaO270-100mmHg,PaCO235-45mmHgHCO322-27mmol/L，BE3mmol/L血氧饱和度：

>97%血RT：

孕H6≥11g/LHCT31-34%血清乳酸：

正常<1mmol/L，乳酸中毒≥5mml/Lpn<7.35CO2结合力：

正常20-34mmol/L电解质、肝、肾功DIC指标ECG体位止血通路补血液O2保温纠酸强心血管活性药利尿抗炎出血性休克治疗基本项目抢救步骤（REACT)体位吸氧开放静脉通道寻找原因液体复苏治疗的新观点一般治疗平卧或下肢抬高30度，注意保暖持续面罩吸氧，流量8升/min边处理边诊断，根据原因止血低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿控制抽搐：ATP、COA、Vitc保护胃粘膜补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量。血容量补足表现——面色、皮肤度好转血压稳定、脉搏正常脉压差增大，尿量增加

补充血容量原则补充血容量输液速度晶体溶液最初15~30min输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价，如休克症状改善，继续1L/6~8h滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。胶体溶液一般在输入晶体溶液1~2L后，再补充胶体溶液0.5~1L。血液

强调当Hb＜70g/L,HCT＜24%时才需输血，HCT达到30%时复苏效果好，＞33%时死亡率反而增高。最好在失血后1-2h内补出血的50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。保证血液有足够氧张力根据休克程度、Bp、p、尿量