新2015第四季度质量分析建

耳鼻喉科

2015年第四季度护理质量分析时间：2015.12.30

15:30地点：医生办公室主持人：孟居安参加者：付希伟李惠韩雅丽胡永青段芳梁慧清郭华

杨璟

李芳连

2015年第四季度质控指标汇总

一级护理基础护理健康教育病房管理分数急救物品消毒隔离护理文书十月97.4%99%98%98100%100%97%十一月96%94%98.3%98100%100%95.9%十二月96.7%98.3%98%97100%100%95.3%2015年10、11、12月护理质量对比2015年第四季度护理质量指标完成情况汇总2014年四季度与2015年四季度护理质量对比2015年三季度与2015年四季度护理质量对比评价：与同期及上期相比，护理文书、健康教育质量呈“下降”趋势，与增加检查次数有关。

本季度我科各项护理指标完成情况：护理文书合格率96%，健康教育有效率98.1%，急救车物品合格率100%，消毒隔离合格率100%，基础护理合格率97.1%，一级护理合格率96.7%，病房管理97.6%，护理满意度100%，现将本季度存在的护理问题作如下反馈：护理部检查情况反馈1、终末床位处理不彻底；2、病房桶内有标识签、胶贴、棉签；3、腕带佩戴不规范；4、手消液过期；5、不知责任护士；6、体温单未按规定绘制；7、“酚磺乙胺注射液”裸放；原因分析1、终末处理后护士宣教不到位，其他患者所为；2、护士随意性大。对消毒隔离不重视；3、个别护士工作态度不端正，佩戴时不注意正反；4、周一周计划护士遗漏检查；5、等待手术患者与医生请假后未在病房，术前一日刚返回，责护未来得及宣教；6、个别护士工作态度不端正；7、各班质控、夜班质控未落实到位；8、药房发针剂时不足一盒针剂无盒发放；改进措施1、做好宣教，一人一床使用，反应给当事人，下月重点质控；2、针对个人每班督导，增强责任心；3、统计全病区所放手消毒液的数量，每检查1瓶自己记录1瓶避免遗漏；4、责护对本病房特殊病人心中有数，病人返回及时宣教5、绩效考核，质控责任班班相扣；6、清理多余针剂，减少不必要备药；7、告知每位护士，特殊情况可向药房申请空药盒，杜绝裸放现象。科室质控重点

项目一：落实入院宣教

管理督导不严格人员护士责任心不强宣教不到位重视度不够患者未落实自检年龄大、记忆力差对护士依存性差编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护士宣教不到位555535533

责任心不强553333325重视度不够333535325未落实回示1113331132患者对护士依存性大年龄大、记忆力差555555333535352733

3督导不严格533353527根据上述情况选出患者用药知晓度低的要因为：

患者年龄大、记忆力差

护士宣教不到位整改措施1、加强宣教，多进行有效沟通；2、质控组增加检查次数；3、对于年龄大、记忆力差的患者反复宣教，必要时以书面形式沟通。科室质控重点

项目二：规范执行手卫生

管理督导不严格人员护士责任心不强惯性思维态度不端正随意简化流程对医院感染不重视违反操作规程编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护

士对医院感染不重视555555535

态度不端正335551123责任心不强5533311212

惯性思维随意简化流程331133519违反操作规程555555535

3督导不严333111113根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因为：

对医院感染不重视

违反操作规程整改措施1、加强医院感染知识的学习，进行考核；2、加强各项操作规程的学习并进行考核；3、护士长及质控组成员频繁检查；4、与个人绩效考核挂钩。科室质控重点

项目三：终末处理的及时性、规范性

护士管理人员少个人状态职业防护意识差培训及考核督导不严格重视度不够责任感不强缺乏慎独精神工作量大患者流动性大对职业防护不重视培训力度不够考核少新护士对职业防护知识知晓差检查力度不够编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1个人状态重视度不够责任感不强缺乏慎独精神333533135535311551553272321

2人员少人员不足患者流动性大3131111333335319153职业防护意识差对职业防护不重视新护士对职业防护知识知晓差333351535131332715

4督导不严格检查力度不够1113331135培训及考核培训力度不够考核少131333311131331515根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规范性的要因为：个别护士意识松懈对职业防护不重视整改措施1、加大检查力度，进入绩效考核；2、科室加大培训、考核力度，增强职业防护意识，规范终末处理。病房管理项目频次累积百分比治疗带插充电器2040%患者床铺欠整洁1570%终末处理不及时888%治垃圾未及时处理596%床头卡书写不规范2100%合计50原因分析：；1、护士宣教力度不够，病区安全宣教不到位；2、责护未及时巡视病房，动态管理病房意识差；3、个别护士责任心不强

；4、部分护士对细节重视不够。改进措施：1、责护向患者及家属宣教治疗带的重要性；2、人人参与病房管理；3、患者物品多时，