从高血压指南看ARB的治疗地位

从2005年高血压指南看ARB的治疗地位2003年统计相关医疗费用高血压直接医疗费用300亿心脏病288亿脑血管病263亿从流行病学資料看到：我国高血压患病率呈增长趋势，知晓率、治疗率、控制率有所提高，但总体水平仍然较低；控制高血压是预防心血管病的主要措施；脑卒中是威胁人民健康的重大疾病；治疗目标：最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治疗費用2005年中国高血压防治指南共识高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，对于预后有着重要意义ChinJhypervol12No.6487-4892005年高血压指南新的方向更加強调高血压病人的危险分层对于高危人群采取积极的治疗策略预防心脑血管事件的发生脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键2005年中国高血压防治指南●

高血压的危险分层

高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：①有无其他危险因素；②有无靶器官损害；③有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反应蛋白

1mg/dl

左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）

超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT

0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L

脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史ChinJhypervol12No.6483-486更新要点高血压患病率呈增长趋势，但知晓率、治疗率、控制率较低脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病；利尿剂、ß阻滞剂，ACEI、CCB、ARB及低剂量复方制剂均可作为起始和维持药；大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压更新要点危险因素增加了“腹性肥胖”C-反应蛋白被列为危险因素靶器官损害中刪除视网膜动脉普遍性或局灶性狹窄大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首选，是不恰当不可行的患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效学或药代动力学优势如何治疗ChinJhypervol12No.6487-489ARB的固定配方制剂海捷亚（氯沙坦+氢氯噻秦）是唯一有大规模循证医学证据的固定复方制剂（LIFE）；氯沙坦与氢氯噻秦对血钾影响相互抵消；氯沙坦独特的降尿酸作用与氢氯噻秦对尿酸的影响相互抵消；海捷亚与活性药物对照能减少卒中发生；如何治疗高血压的治疗--降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、钙拮抗剂（CCB）,α受体阻滞剂。ChinJhypervol12No.6483-4862005年中国高血压防治指南禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快带心律失常充血性心力衰竭，妊娠β阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI咳嗽血管紧张素II受体拮抗剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂

阻滞剂妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能强制性适应症类别ChinJhypervol12No.6483-486高血压防治指南中ARB的地位－心力衰竭：症状少者用ACEI和β阻滞剂；病状多的将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。－糖尿病高血压：常需联合用药。Ⅰ型糖尿病首选ACEI、2型糖尿病首选

ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。目前RENAAL研究是唯一有亚洲人群数据的研究。－慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂。氯沙坦是唯一延缓ESRD重点事件有统计学差异的RASS药物ChinJhypervol12No.6483-486ARB在某些方面可能的相对优势一些研究提示：预防卒中：ARB（科素亚）优于ß阻滯剂(life)預防糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；1型糖尿病用AECI，2型糖尿病用ARB(RENAAL)改善左心室肥厚：ARB（科素亚）优于ß阻滯剂影响指南修订的临床研究LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险RENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展LIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于ß阻滯剂里程碑意义的LIFE研究：科素亚与脑卒中

LIFE(the

Losartan

lnterventionForEndpointreduction)

是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗高血压伴LVH患者的长期疗效。

主要终点：脑卒中

心血管事件发生和死亡复合终点：心血管死亡、心梗

LIFE研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善

LVH，并由此降低包括脑卒中在内的心血管合并症。科素亚降低各种高危患者脑卒中的发生所有患者ISH亚组房颤亚组无明显血管疾病亚组脑卒中危险降低比例25%40%49%34%P值0.0010.0200.018<0.001Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;DahlöfetalLancet2002;359:995-1003.既往有关脑卒中的几个相关临床试验与安慰剂比较Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;DahlöfetalLancet2002;359:995-1003.活性药物降压预防脑卒中比较的实验与活性药物剂比较Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;DahlöfetalLancet2002;359:995-1003.相比活性对照药物，唯一在心血管患病率

和死亡率方面作用更优越的降压药物与安慰剂比较与活性药物剂比较一项多中心、三盲、随机、安慰剂对照，以评价氯沙坦在2型糖尿病肾病病人的肾脏保护作用的研究1513例病人，250个中心，28个国家

平均随访3.4年循证医学证据：RENAAL研究ReductionofEndpointsinNIDDMwiththeAIIAntagonistLosartan氯沙坦减少2型糖尿病肾病的终点事件研究

SteeringCommittee ChairandPI B.M.Brenner,M.D.DataandSafetyMonitoringCommittee ChairC.E.Mogensen,M.D.ClinicalEndpointAdjudicationCommitteeChair S.Haffner,M.D.CoordinatingCenter:MerckResearchLabsStudyDirectorS.Shahinfar,M.D.RENAAL病人入选/排除标准入选标准排除标准2型糖尿病

1型糖尿病年龄31〜70岁非DN或肾动脉狭窄蛋白尿：近期罹患MI,PTCA,

尿Alb/Cr>300mg/gCABG,

尿蛋白>0.5