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残疾儿童辅助器具适配项目补贴申请审批表儿童姓名性别男口女口民族身份证号家庭住址联系电话监护人姓名工作单位经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口残疾状况□偏瘫口截瘫□脑瘫口截肢□其它辅助器具需求情况序号产品名称及数量监护人银行卡信息（用于假肢矫形器项目）户名账号开户行监护人申请县（市、区）残联复筛意见填表单位（公章）： 填表人： 填表日期：说明：此表用于儿童假肢矫形器及辅助器具适配项目，由儿童监护人填写，县（市、区）残联审核并存档备查，用J在口符合项中标出。辅具评估表儿童姓名性别 男□女口 出生日期既往辅具适配情况辅具口轮椅口坐姿椅口站立架口助行器口液压式踏步机口其他矫形器口踝足矫形器口膝踝足矫形器口脊柱矫形器口手部矫形器假肢口大腿假肢口小腿假肢口手部假肢既往辅具适配使用情况目前存在的主要问题残疾儿童（包括监护人）对辅具的需求技术组评估意见辅具 矫形器口踝足矫形器口膝踝足矫形器口脊柱矫形器口手部矫形器口矫形鞋假肢口大腿假肢口小腿假肢口手部假肢适配功能目标监护人（签字）： 技术组（签字）：年月 日说明：此表用于儿童假肢矫形器及辅助器具适配项目，由儿童参加康复训练的定点机构康复医师填写。矫形器处方表儿童姓名性别男口女口出生日期矫形器评估下肢：肌力 左 右 左 右伸髓/外展 屈髓/内收伸膝 屈膝足跖屈 足背屈肌张力屈虢肌群（伸、屈）挛缩DLOR紧张DlDr正常DlOr屈膝肌群（伸、屈）挛缩 Or紧张DlDr正常DlOr足跖屈肌群（伸、屈）挛缩DlDr紧张DlDr正常DlDr本体觉髓 良好Dl Dr 一般DlDr 差Dl Dr膝 良好Dl Dr 一般DlDr 差Dl Dr踝 良好Dl Dr 一般Dr 差口匕Dr趾 良好Dl Dr 一般DlDr 差Dl Dr步态分析：其他情况说明：矫形器处方口踝足矫形器（要求 ）口膝踝足矫形器（要求 ）口其他矫形器 理由监护人（签字）医师（签字）说明：此表用于儿童假肢矫形器适配项目，由儿童参加康复训练的定点机构康复医师填写。残疾儿童假肢矫形器适配补贴统计表县区残联（盖章）： 负责人签字： 填表人： 填报日期:编号受助人姓名性别民族身份证号码（18位）县区（乡镇）适配假肢、矫形器名称数量适配时间补贴金额（元）联系电话说明：此表由县区残联负责填写，当年12月10日前报市残联。残疾儿童辅助器具租赁补贴统计表县区残联（盖章）： 负责人签字： 填表人： 填报日期:编号受助人姓名性别民族身份证号码（18位）县区（乡镇）适配辅助器具名称、型号数量租赁起止时间租赁金额（元）联系电话说明：此表由辅助器具租赁服务商负责填写，残疾儿童户

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