机械通气讲座

机械通气讲座1第1页，课件共22页，创作于2023年2月机械通气是临床最为有效、可靠的呼吸支持治疗手段，随着通气机结构、功能的不断开发和创新，随着机械通气临床应用中对呼吸力学、血流动力学、氧代谢等方面生理、病理生理变化认识的不断深入，机械通气的临床应用日益广泛，挽救了大量多学科、多专业疾病所致呼吸衰竭患者的生命。机械通气临床应用过程中护理工作占有很大比例，机械通气相关基本理论与操作技术应该成为临床护理人员必备的知识和技能之一。2第2页，课件共22页，创作于2023年2月一、机械通气的临床适应症和禁忌症1.适应症：①.支气管、肺部疾病所致的周围性呼衰（COPD合并Ⅱ型呼衰、ARDS、重症哮喘等）。②.脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外以及药物中毒等所致的中枢性呼衰。③.严重的胸部疾病或各种原因所致的呼吸肌无力（胸廓畸形、格林巴利综合征、高位截瘫、营养衰竭等）。④.胸部外伤或手术后。⑤.心肺复苏。3第3页，课件共22页，创作于2023年2月2.禁忌症：①.未行引流的气胸及纵膈气肿。②.未补充血容量的低血容量休克。③.严重肺出血。④.有肺大泡者。⑤.气管食管瘘。（注：当出现致命的通气与氧合障碍时无绝对禁忌症。）4第4页，课件共22页，创作于2023年2月二、机械通气的实施1.通气机与病人的连接方式：鼻/面罩；气管插管（经鼻/口）；气管切开置管；喉罩。5第5页，课件共22页，创作于2023年2月2.常用通气模式：①.辅助通气（Assistedventilation,AV）:靠自主呼吸触发通气机，触发一次，按预设潮气量送气一次。前提：必须有一定的自主呼吸能力。优点：易于自主呼吸同步。缺点：触发通气机需一定功耗，触发灵敏度（SensitivityorTrigger）过高功耗增大，过低可致过度通气。②.控制通气（Controlledventilation,CV）或持续强制通气（Continuousmandatoryventilation,CMV）：完全按预设的潮气量、频率等参数进行机械通气，适于无自主呼吸者。③.辅助-控制通气(Assist-Controlventilation,A-CV):预置的CV可补充AV的通气量不足。缺点：触发灵敏度调节不当易导致过度通气及人-机对抗。6第6页，课件共22页，创作于2023年2月④.间歇强制/指令通气（Intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步间歇强制/指令通气(Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)：预设适当比例的强制通气，适于有部分自主呼吸功能者。优点：强制通气间歇可自主呼吸，强制通气成分可在0-100%之间。缺点自主呼吸时无辅助支持。⑤.压力支持通气（Pressuresupperventilation,PSV）：在自主呼吸基础上，由自主呼吸触发，给予每一次自主呼吸预设的压力支持。优点：减少呼吸功耗，呼吸频率和吸呼时比由患者自主。缺点：触发灵敏度调节不当可致呼吸功耗增大或过度通气。7第7页，课件共22页，创作于2023年2月⑥.持续气道正压（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）:在自主呼吸基础上，吸/呼气时相预设持续相等的、高于大气压的、适当水平的正压。优点：减少呼吸功耗，利于改善小气道、肺顺应性和氧合等。缺点：气道和胸内压过高致肺气压-容积伤及循环抑制等并发症。⑦.呼气末正压（Positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在自主呼吸基础上，呼气时相预设高于大气压的适当水平的正压。优点：利于改善小气道、肺顺应性和氧合等。缺点：气道和胸内压过高致肺气压-容积伤及循环抑制等并发症。8第8页，课件共22页，创作于2023年2月3.通气机常用参数的调定.吸入氧浓度（FiO2）：常用35%-45%，>50%不宜超过6-12小时，否则警惕氧中毒。.潮气量（VT）：6-8ml/kg。.呼吸频率（RR）：据病情而定，常用12-20次/分。.吸/呼时比（I/E）：据病情而定，常用1/2。.吸气峰流速（Peakflow）:40-60升/分。⑥.触发灵敏度（SensitivityorTrigger）：压力触发方式：-1—-2cmH2O，使用PEEP时低于PEEP水平1-2cmH2O；流量触发方式：-1—-2升/分。⑦.送气波形（Waveform）:常用四种：减速波加速波方波正弦波气道压较高情况下，减速波有利于降低气道峰压。⑧.压力支持水平（PSV）：常用4-30cmH2O。⑨.呼气末正压（PEEP）：常用2-15cmH2O。以上为容量控制（定容方式）通气的基本参数⑩.压力控制通气（Pressurecontrolventilation,PCV）(定压方式)时需设定吸气峰压（PIP）：据病情而定，常用<25cmH2O。9第9页，课件共22页，创作于2023年2月4.人工气道的管理.吸入气加温加湿：要求吸入气温度32-36℃，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。.吸痰：吸引负压为80-120mmHg（10.7-16Kpa)，每次吸痰时间<15秒，注意手法和无菌操作，吸痰前、后给予100%氧气吸入3-5分钟。.气管内注入湿化液：痰液粘稠者，用生理盐水气管内注入，不吸痰时每次2-3ml，4-6小时一次；吸痰前可每次注入5ml，然后吸痰；也可两种方法结合使用。.雾化加湿给药：将2-10微米雾化微粒送入较小气道，给药及加强湿化。常用药物有抗菌素、糖皮质激素、粘痰裂解剂等。10第10页，课件共22页，创作于2023年2月.气管插管的管理：⑴.固定好插管，经口插管者固定好牙垫，防止移位、脱落。⑵.记录插管外露长度，听双肺呼吸音，防止插管脱出或插入一侧支气管。⑶.气囊充放气：每4-6小时气囊放气5分钟再充气，充气量一般8-10ml（囊内压23-25cmH2O），可采用最小漏气技术。⑷.拔管及气囊放气前务必清除干净气囊上滞留物。⑸.做好口腔护理每日二次。.气管切开的管理：⑴.固定好套管，固定带松紧适宜,以能放入一指为准。⑵.每日更换伤口敷料，保持干燥、清洁。⑶.内套管每日清洗、消毒1-2次，外套管术后切口形成窦道后每2-4周更换消毒一次。⑷.气囊充放气：原则同气管插管管理。⑸.拔管时充分清洁创口，拔管后合拢创口，用蝶形胶布固定。⑹.做好口腔护理。11第11页，课件共22页，创作于2023年2月5.机械通气效果的监测和观察病人体征变化：唇色、胸廓起伏、肺部呼吸音、RR、HR、BP（上机后5、15、30、60、120分钟分别测量，观察动态变化趋势）及尿量观察。观察人-机是否同步，人-机对抗时可用以下方法调整：⑴.调整设定RR与自主呼吸RR相近。⑵.调整触发灵敏度。⑶.选用IMV/SIMV模式。⑷.存在内源性PEEP时加用PEEP。⑸.增加通气量致相对呼碱。⑹.用镇静剂、神经-肌肉接头阻断剂抑制自主呼吸。检查有无气囊漏气。12第12页，课件共22页，创作于2023年2月血气监测：上机前、上机后半小时、2小时、以后据病情不定时分别测动脉血气变化，酌情调整通气机参数。.通气力学监测：⑴.流量监测：呼气潮气量、分钟通气量。⑵.气道压监测：峰压、平台压、平均压。⑶.呼气末CO2浓度监测。13第13页，课件共22页，创作于2023年2月三、正压机械通气并发症及其防治1.气压-容量性肺损伤：气压伤主要和气道峰压和肺组织情况有关，PIP大于40cmH2O及在COPD、肺炎等伴肺组织毁损的疾病较容易出现，常见肺间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。容量性肺损伤（Volumdamage）除压力因素外主要和潮气量、分钟通气量有关。限制气道压、运用小潮气量、许可性高碳酸血症等策略通气可避免或减少气压-容量性肺损伤。14第14页，课件共22页，创作于2023年2月2.心血管抑制作用：主要和气道平均压有关。⑴.胸腔内压增高，静脉回流障碍。⑵.肺血管床受压，右心后负荷增加。⑶.心脏和大血管受压，心脏舒张受限，产生类似心包填塞作用。综合作用使心排量减少，动脉血压下降，严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。通常平均压大于7cmH2O或PEEP大于5cmH2O时即可引起血流动力学变化。通过调节潮气量、PEEP水平、吸/呼、通气模式等尽量降低气道平均压，注意补充血容量，必要时加用升压药预防或纠正此方面负效应。15第15页，课件共22页，创作于2023年2月3.医院内感染：常见呼吸机相关肺炎、人工气道周围炎、副鼻窦炎、中耳炎等。主要原因：⑴.患者病情重、体质弱、多有长期使用抗菌素、激素史，抵抗力低下。⑵.人工气道破坏了正常呼吸道的过滤及非特异免疫保护作用。⑶.吸痰等操作增加污染机会。⑷.气囊上滞留物下漏。防治措施有：⑴.接触病人前洗手以避免交叉感染。⑵.吸痰等操作时严格无菌操作。⑶.及时清除通气机管道中凝水，严禁将凝水引流入湿化器或病人气道。⑷.及时更换通气机管道和过滤器，一般一周左右更换一次。换下管道清洗干净后用1‰新吉尔灭溶液浸泡30-120分钟消毒。⑸.气囊放气前清除上方滞留物，避免流入下呼吸道。⑹.对气管内分泌物定期培养，监测病原菌变化，及时做出治疗反应，并严格掌握抗菌素、激素等药物的使用指征。⑺.有条件单位安装室内空气净化装置。16第16页，课件共22页，创作于2023年2月4.呼吸性碱中毒：主要原因是通气机参数设置不当和辅助通气时病人自主呼吸频率过快使通气量过高所致。呼碱可使心排量下降、心律失常、脑血管收缩、组织氧耗增加、血红蛋白氧离曲线左移、机体内环境碱化，出现躁动、抽搐等，对病人危害严重。可通过调节潮气量、触发灵敏度、通气模式及药物抑制自主呼吸等方法防治。5.肝、肾、消化系统、中枢神经系统功能受损。6.氧中毒：吸入氧浓度大于50%超过6小时既有可能致氧中毒，使体内产生超氧自由基，损害细胞酶系统。表现咳嗽、胸闷、血压下降、肺泡气-动脉血氧分压差[P（A-a）DO2]增大等。目前尚无有效治疗方法，主要在预防。17第17页，课件共22页，创作于2023年2月7.通气机故障所致并发症：管道脱开或阻塞（积水、扭曲、连接不当、单向活瓣装反等）、断电、断氧、吸/呼切换障碍、机械故障等为常见原因。处理措施主要有：⑴.了解所用通气机性能和正确操作方法。⑵.上机前用模拟肺检验通气机状况，确认无故障后方可用于病人。⑶.正确设置各项报警限，出现报警须迅速查明原因并真正消除报警，切忌不明原因简单消除报警。⑷.短时间内不能查明故障时，应将人-机脱开，用呼吸器维持病人通气，再检修通气机。⑸.按要求对通气机进行检测和维修。8.通气机依赖：是机械通气后期的并发症。主要原因有：⑴.原发病控制不满意；呼衰诱因未去除。⑵.呼吸肌疲劳。⑶.病人营养不良或水、电介质平衡紊乱。⑷.病人配合不满意。⑸.撤机方法不当。防止撤机困难的措施：⑴.针对以上原因做相应处理。⑵.对部分上机前就考虑到撤机困难的患者，要严格选择适应症。18第18页，课件共22页，创作于2023年2月四、机械通气的撤离或撤机（Weaningofmechanicalventilation）

指在运用机械通气治疗的病人原发病得到控制，通气和氧合功能得到改善后，逐渐撤除通气机对呼吸的支持，恢复完全自主呼吸的过程。1.创造撤机条件：有效纠正呼衰原因；纠正营养不良，水、电介质平衡紊乱，保证良好睡眠，避免发热、感染及使用镇静剂；帮助患者做好撤机心理准备，取得患者配合。19第19页，课件共22页，创作于2023年2月2.准确把握撤机时机：撤机时机临床上主要依据以下指标及医生的临床经验综合判断：⑴.自主呼吸潮气量（VT）>5ml/kg。⑵.静息分钟通气量<10升/分，最大分钟通气量大于2倍静息分钟通气量。⑶.呼吸频率（RR）小于25-35次/分。⑷.浅快呼吸指数（RR/VT）：小于80提示易于撤机；80-105需谨慎撤机；大于105提示撤机困难。⑸.呼吸形式：出现胸腹矛盾呼吸运动或明显的辅助呼吸肌参与呼吸提示撤机困难。⑹.FiO2<40%情况下PaO2>60mmHg,PaCO2达基本正常范围或COPD病人达缓解期水平，PH值在正常范围。20第20页，课件共22页，创作于2023年2月3.选择恰当撤机方案：现多选用IMV/SIMV或IMV/SIMV+PSV或PSV或CPAP模式撤机。注意事项有：⑴.撤机时间应选在白天；体位选坐位或半卧位。⑵.撤机过程须密切监测呼吸、心率、血压、意识状态等，如出现以下情况应暂停撤机：A.HR升高或下降20次/分以上或心律失常。B.动脉收缩压升高或下降20mmHg以上。C.RR增加10次/分以上。D.PaO2下降20mmHg以上，PaCO2升高8mmHg以上，PH值下降0.1以上。E.病人明显气促，表情痛苦，意识状态下降、出汗。F.RR/VT>80。如果撤机失败，应在12-24小时后尚可尝试再次撤机。反复撤机失败者，可采用无创